IL. — PERIODE D'ETAT

Cette période de début dure en moyenne de 3 à 10 jours, au bout desquels apparaissent des signes plus nets et plus caractéristiques. Le malade peut présenter brusquement des vomissements plus ou moins répétés, une douleur vive, lancinante, au creux épigastrique ou à l’hypocondre gauche, des frissons avec élévation brusque de la température, Mais, le plus souvent, nous observerons simplement une augmentation des signes

de la période de début avec exacerbation des phénomènes douloureux et augmentation rapidement croissante du volume de la rate.

Le fait dominant qui orientera le mieux nos recherches est la douleur. C’est un trouble constant encore qu’on ait pu noter son absence dans quelques cas : Blanc rapporte en effet l’observation d’un malade, vieux paludéen, n’ayant jamais présenté de splénalgie, et qui mourut à la suite de phénomènes cholériformes. L’autopsie révéla l’existence d’un abcès gros comme un œuf de pigeon, dans une rate hypertrophiée. Il en est de même dans le cas de Fontleroy que nous avons rapporté (Obs. VI).

Hors ces deux observations, nous avons toujours noté l’existence de phénomènes douloureux plus ou moins marqués. Ces douleurs, spontanées, se présentent d’ailleurs sous des modalités différentes : elles sont continues ou paroxystiques ; tantôt légères et fugaces, comme chez le malade de Murphy, elles peuvent, dans d’autres cas, être. vives, aiguës, lancinantes, atroces même et nécessitent alors l’emploi de la morphine.

Leur intensité est en effet quelquefois telle que les seuls mouvements respiratoires sont causes de paroxysmes marqués, entraînant alors une immobilité relative de l’hémi-thorax correspondant. De même, une palpation légère et attentive montrera une région splénique douloureuse, des espaces intercostaux sensibles à la pression et un point scapulaire gauche analogue à celui observé à droite dans les cas d’affection bépatique. On pourra noter aussi un bouton diaphragmatique de Gueneau de Mussy et des points phréniques correspondants au côté atteint.

A ces phénomènes douloureux localisés à la région splénique, peuvent s'ajouter des irradiations vers l’épaule gauche, et suivant la base de la poitrine jusqu’à la colonne vertébrale, le flanc et la cuisse du même côté.

Ce tableau symptômatique que l’on n’observe pas toujours dans toute cette intégrité ne semble d’ailleurs pas dû à la seule fonte purulente intrasplénique, mais plutôt aux phénomènes réactionnels inflammatoires de

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périsplénite. Cette seule constatation nous permet d’ailleurs de comprendre que les abcès sous-corticaux s’accompagnent d’une symptomatologie plus exubérante que celle des suppurations intraparenchymateuses, profondes, latentes, durant au moins une longue période de leur évolution.

Avec la douleur, nous trouvons comme autre Symptôme capital, l'augmentation de volume de la rate, que l’on peut considérer encore comme un phénomène constant, bien qu’on ait parfois signalé l’absence de splénomégalie (Blanc). Cet organe peut prendre des dimensions volumineuses, dépasser en bas l’ombilic, occuper tout l’hypocondre et une partie du flanc gauche.

A l’examen, on peut constater parfois une voussure légère de l’hypocondre homolatéral avec immobilité des arcs costaux du même côté, une contracture plus ou moins accentuée des muscles pariétaux de cette région, un écartement des espaces intercostaux et une dilatation des veines superficielles.

La palpation peut déceler, dans quelques cas, un œdème de la paroi et nous avons trouvé signalé deux fois la présence d’un placard inflammatoire étendu (Le Bobinnec, Grand-Moursel). Albert rapporte même qu’il

-a rencontré chez un malade une tuméfaction arrondie,

nettement fluctuante, siégeant dans le flanc gauche à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes, et du volume d’une orange.

La rate peut être libre, facilement mobilisable ou, au contraire, fixée, mais elle est toujours reconnaissable bien que pour Tedenat, ce ne soit pas le cas le plus fréquent. D’après cet auteur : « Dans l’hypertrophie palustre, le bord droit de la rate est toujours relativement mince ; parfois tranchant et présentant des encoches nettes que le doigt sent facilement ; au contraire, dans les tuméfactions produites par une collection liquide. abcès ou kyste, le bord droit est mousse, arrondi et les encoches moins distinctes. »

Elle se présente sous la forme d’une tumeur ovoïde, lisse, régulière et élastique, s’enfonçant en haut sous le rebord costal, descendant plus ou moins bas dans lhypocondre et mobile avec les mouvements respiratoires.

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Elle peut enfin donner le contact lombaire et en imposer pour une tumeur rénale comme dans le cas de Lenormand et Senèque.

Rarement, la rate est à peine décelable à la palpation ; on perçoit alors une zone de matité ne dépassant pas le rebord costal, se continuant en arrière sous les côtes ; l’espace de Traube peut être mat. Cette zone de matité reste absolument fixe dans les diverses positions imprimées au malade (Kirchmayr).

Il nous reste encore à rapporter à côté de ces signes primordiaux d’autres plus ou moins constants et qui

-sont surtout l’indice du développement de la tumeur splénique, soit vers le diaphragme et la cage thoracique, soit vers l'abdomen.

Dans le premier cas, ce qui nous frappe, c’est P’importance des phénomènes dyspnéiques et douloureux qui peuvent aller jusqu’à simuler de façon presque absolue le tableau clinique de la pleurésie diaphragmatique. Le malade anxieux se tient en position demi-assise sur son lit. Il comprime la base du thorax et l’hypocondre gauche avec les mains, pensant atténuer, dit-il, la douleur intense siégeant à ce niveau, exagérée par les mouvements respiratoires et très augmentée par la toux et le hoquet. Il présente une respiration courte, : superficielle, accélérée, entrecoupée parfois par un hoquet, plus ou moins continu, avec vomissements. Les phénomènes généraux sont très accusés. La température peut rester normale, comme l’a observé Remlinger chez son malade. L’examen physique décèlera en plus des signes locaux que nous avons déjà examinés, une matité de l’hémithorax correspondant pouvant remonter jusqu’à l’angle, et même jusqu’à l’épine de l’omoplate avec diminution très marquée, voire même abolition du murmure vésiculaire, et présence de quelques râles au sommet. On a ainsi surajouté au précédent le tableau d’un pseudo-épanchement pleural de la grande cavité. Il est d’ailleurs de règle dans ces cas de constater par la ponction, la présence d’un léger liquide d’exsudation.

La pleurésie adhésive a été, de même, souvent rencontrée (Lauenstein, Abadie, Morel, Dambrin et Tapie);