DIAGNOSTIC POSITIF

Nous pensons avoir assez insisté sur les diverses formes que peut revêtir l’abcès de la rate pour que l'on comprenne combien son diagnostic est souvent entouré de difficultés. Il faut avant tout y penser, et nous avons vu précédemment qu’il existe quelques symptômes nous permettant d'envisager son existence : état fébrile indéterminé, à type le plus souvent intermittent; amai-

grissement rapidement croissant, douleurs spontanées et provoquées en des points fixes, et, enfin, présence d’une hypersplénomégalie douloureuse. La recherche et l’étude des antécédents pathologiques du malade nous fournira de même des données très utiles, nous révélant la présence d’inflammations localisées telles que furonculose, panaris, angine, appendicite, ou de maladies infectieuses.

On ne devra pas oublier de pratiquer un examen du sang ; une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires permettra d’affirmer l’existence d’un foyer de suppuration.

On aura enfin recours à la radioscopie et à la radiographie qui confirmeront d’une façon: absolue la plupart du temps, la localisation de cette suppuration.

La radioscopie, dans le cas rapporté ' par Pérard (Obs. III) a donné les résultats suivants : « Le diaphragme gauche est immobile, ses contours sont assez nets, et si le sinus costo-diaphragmatique est opaque, il semble que ce soit dû non pas à une opacité tenant au sinus lui-même, mais à l’effacement de cet angle par une masse sous-diaphragmatique qui viendrait comprimer le diaphragme en dehors et en avant contre la paroi thoracique puisque, en arrière, le sinus costo-diaphragmatique est plus clair... Après insufflation de l’estomac, on aperçoit les contours de l’ombre splénique, nettement séparée du foie qui, lui-même est volumineux, déplacé vers la droite, mais régulier. D’autre part, la masse splénique paraît bilobée. »

On note encore, à l'examen radioscopique, une dénivélation marquée des coupoles diaphragmatiques, dont la gauche est plus élevée. L’estomac peut aussi être refoulé vers la droite.

Nous avons remarqué, au cours de l’étude des différentes observations, que beaucoup d’auteurs, pour préciser le diagnostic de l’abeès splénique, usent volontiers d’un mode d'investigation plus simple et plus précis, la ponction exploratrice. C’est là, à notre avis, un procédé qu’il faut employer avec prudence : pratiquée au lit du malade, la ponction n’a pas une grande valeur ; elle est aveugle et infidèle. Parfois même elle

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peut être dangereuse, soit par la détermination d’une hémorragie, soit par la perforation d’une anse intestinale, et, si elle est pratiquée par la voie thoracique, elle peut provoquer une infection de la cavité pleurale. Aussi ne devra-t-on l’employer qu’au cours de l’intervention, comme l’ont fait plusieurs auteurs, alors que l’abcès est encore intra-parenchÿymateux, que le péritoine est sain et que la rate est d'apparence normale (Neugebauer). |

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les principaux symptômes des abcès de la rate, s’ils prédominent, peuvent être, chacun pour son compte, la cause d’erreurs de diagnostic.

1° A cause des signes généraux.

A cause de l’importance de la fièvre, de la prostration, des phénomènes diarrhéiques, on peut croire à une fièvre typhoïde ou à une paratyphoïde.

Ce diagnostic éliminé, en raison de l’absence de gargouillements de la fosse iliaque, de taches rosées, en raison surtout de la négativité des séro- diagnostics, on pense à des septicémies diverses.

Quelquefois, lorsqu'il existe des frissons répétés, à type de fièvre intermittente, on peut légitimement soupconner le paludisme comme l’a fait Remlinger chez son malade. Ces types pseudo-palustres, le paludisme vrai éliminé, doivent être distingués de toutes les autres fièvres intermittentes symptomatiques, infections utérines, suppuration profonde du foie, du petit bassin, etc. La recherche des signes de localisation présente à cet égard une grande importance.

2° A cause des douleurs.

Quand ce sont les phénomènes douloureux qui prédominent ; il faudra éliminer toutes les affections de l’hypocondre gauche et de la base thoracique du même côté. En premier lieu, il faudra distinguer l’abcès de la

rate de l’abcès sousphrénique. Le diagnostic est d’autant plus délicat que la suppuration splénique s’ac-

compagne toujours dans ces formes douloureuses de périsplénite plus ou moins étendue, mais la présence de points doulouruex nettement localisés au niveau de la rate permettront parfois de faire la différenciation. Dans les cas douteux, la radiographie et la ponction de la rate lèveront tous les doutes.

On ne confondra pas davantage avec les douleurs de l’abcès splénique, celles que déterminent la pleurésie diaphragmatique." Celles-ci sont plus tenaces, plus angoissantes, s’accompagnent de symptômes fonctionnels plus marqués et d’un déplacement du cœur plus ou moins appréciable. Un autre caractère distinctif est la disproportion manifeste qui existe entre les signes physiques et les symptômes fonctionnels du côté de l’appareil respiratoire : les spléniques toussent à peine et ne crachent pas.

On éliminera rapidement les douleurs rénales qui ont un siège plutôt lombaire, des irradiations non pas vers la cuisse, mais vers les organes génitaux externes et s’accompagnent de troubles urinaires.

Les douleurs survenant au cours d’une péritonite par perforation d’un ulcus gastrique de la grande courbure, présentent la même brusquerie que celles observées souvent dans les suppurations spléniques, un siège et des réactions à peu près, identiques. Les antécédents gastriques, l'absence de splénalgie ne permettent pas.de les confondre.

3° A cause de la tuméfaction splénique.

Lorsqu'on constate une tuméfaction abdominale dans la région de l’hypocondre gauche, il ne faut pas se hâter de l’attribuer à la rate.

On éliminera les tumeurs du lobe gauche du foie qui sont beaucoup plus médianes, font corps avec l’organe, ou si elles font saillie dans l’hypocondre gauche, sont indépendantes de la rate.

Les affections tuberculeuses ou cancéreuses des côlons, les tumeurs stercorales du gros intestin, qui ont des particularités spéciales de siège, de consistance, de

mobilité, et présentent des signes fonctionnels souvent caractéristiques. Il faudra surtout envisager deux diagnostics importants : les tumeurs du pancréas et du rein gauche.

La tumeur pancréatique se fait jour, en général entre la grande courbure de l’estomac et le côlon transverse, mais elle n’est pas mobile avec les mouvements respiratoires, ne remonte pas sous les fausses côtes et l’insufflation de l'estomac qui ne change pas beaucoup les tonalités de la percussion splénique, amène une diminution de la zone de matité.

Les tumeurs du rein gauche sont habituellement plus ou moins sphériques ; elles n’ont pas de bord tranchant ; elles entrent en contact intime avec la région lombaire et donnent un ballottement abdomino-lombaire. Au devant d’elles, en écharpe, on trouve constamment une bande de sonorité due au côlon. Elles déterminent des troubles urinaires et parfois du varicocèle symptomatique. é

Les éventualités plus rares, capables de tromper sur lexistence d’une splénomégalie sont :

Des gateaux péritonéaux, tuberculeux, ou cancéreux, qui sont plus irréguliers, à limites moins précises.

Des tumeurs pelviennes émigrées dans l’abdomen ; un fibrôme utérin pédiculé, un kyste de l'ovaire, dont on reconnaît l’origine par le toucher vaginal.

Les tumeurs de la capsule surrénale gauche qui sont plus profondes, plus postérieures, plus fixes habituellement et dont on a que bien rarement à en discuter la possibilité d’existence.

4° L’inflammation splénique est-elle un abcès de la rate ?

La nature splénique de la tuméfaction une fois reconnue il faut encore distinguer l’abcès de la rate des splénomégalies diverses.

On éliminera rapidement les syndrômes spléno-hépatiques et spléno-hématiques où l'examen du sang d’une part, la présence de troubles hépatiques d’autre part, donneront tous les renseignements désirables.

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Par contre, il faudra être plus hésitant dans la discussion du syndrôme splénique pur et envisager successivement l'hypothèse d’un kyste ou d’une tumeur maligne.

Dans le premier cas, on a une lenteur excessive de l’évolution, l’absence de phénomènes généraux, de l’éosinophilie sanguine et une réaction de Weinberg positive. Plus délicat et presque impossible à poser, à moins que l’on possède la notion d’une tumeur kystique préexistante est le diagnostic de kyste suppuré. L'erreur ne sera jamais d’une conséquence fâcheuse, les indications opératoires étant les mêmes dans les deux cas.

Les tumeurs malignes de la rate déforment l’orgare d’une façon bien plus irrégulière ; elles le hérissent de bosselures, le bourrent de marrons. Elles s’accompagnent de phénomènes généraux différents, ont une évolution lente ou rapide, lorsqu'il s’agit de sarcome, et -sont le plus souvent secondaires à des épithéliomas primitifs du tube digestif ou du foie. ;

Le diagnostic d’abcès de la rate, comme d’ailleurs celui de toutes les affections du dôme sous-phrénique, est délicat et demande parfois des examens minutieux. Mais on n’est plus au temps où sur 57 abcès de la rate réunis par Grand-Moursel, 14 fois seulement l'affection fut diagnostiquée. Nos connaissances sur les différents syndrômes abdominaux sont aujourd’hui plus étendues, nos moyens de recherches plus précis. Aussi dans presque tous les cas quelque peu récents, nous avons toujours trouvé le diagnostic posé avant l’intervention. Il existe cependant des exceptions comme chez les malades de Moschini et Belloni, de Fontleroy, de Carducci, de Vergoz, de Johanson où ce fut l’intervention d’urgence ou l’autopsie qui révélèrent l’affection splénique. Ainsi même à l’heure actuelle, et malgré des recherches souvent minutieuses (Fontleroy) quelques cas échappent encore à l’examen clinique.