ÉVOLUTION - COMPLICATIONS PRONOSTIC

L’abcès de la rate était considéré autrefois comme une affection très grave, entraînant généralement la mort du malade. La connaissance imparfaite de cette affection, la lenteur du diagnostic et surtout l’absence ou l'insuffisance du traitement chirurgical étaient les principales causes de la mortalité. Seules guérissaient, et encore pas toujours, les abcès qui venaient pointer à la peau.

Avec les progrès toujours croissants des méthodes chirurgicales, le pronostic devint de plus en plus favorable. Mais si l’acte chirurgical est indispensable pour mettre le malade hors de danger, il n’en est pas moins nécessaire et capital de dépister précocement ces abcès dont l’évolution essentiellement variable, aboutit toujours à des complications mortelles.

La guérison par résorption du pus est bien rare lorsque le malade reste livré à lui-même. La suppuration peut évoluer chroniquement, insidieusement pendant des mois, des années et n’être qu’une trouvaille d’autopsie (Blanc) ou, au contraire, subir une réactivation du fait d’une affection intercurrente, et donner lieu à une complication souvent mortelle (Brown). Nous avons vu, en étudiant les différentes formes cliniques sous lesquelles se présentent ces abcès que leur évolution est plus ou moins rapide, suivant l’acuité de l’infection causale, la localisation de la suppuration dans l'organe, la présence de réactions périspléniques. En effet, les formes aiguës s’observent toujours au cours de septicémies bruyantes, infections puerpérales, endocardites, fièvre typhoïde, etc. D’autre part, quand la suppuration s'établit en plein parenchyme, l’abcès évolue plus

lentement vers la rupture que lorsqu'il est sous-cortical. Enfin les adhérences périspléniques enkystent le pus qui s’est fait jour au dehors de l’organe, et si elles ne sont pas formées, le pus s’épanchera librement dans la cavité péritonéale (Cutler, Vergoz). Dans le premier cas, la poche périsplénique ainsi créée évoluera comme un abcès sous-phrénique et donnera lieu à des complications locales qui varieront suivant le siège de la collection.

1° En haut, ouverture dans la plèvre et le poumon.

Lorsque le pus fuse vers le haut, il gagne la cage thoracique à travers l’hiatus costo-diaphragmatique de Tuffier et Lejars. Il donne alors naissance à une pleurésie purulente à symptomatologie ordinairement fruste (Desplat, Blanc, Moschini et Belloni), à de la congestion pulmonaire, à un abcès du poumon, et finit par ulcérer une bronche pour s’évacuer au dehors par vomique (Mantell, Abadie, Law).

2° En bas.

L'évolution de l’abcès vers le bas est favorisée par l’action de la pesanteur d’une part et principalement par la disposition de la loge splénique, insuffisante à retenir l’organe abcédé. Dans sa migration l’abcès peut s’ouvrir soit dans le péritoine, soit dans un organe voisin, soit à la peau. Dans ce dernier cas, on peut voir la collection purulente pointer soit au niveau de la région lombaire (Cipollino) soit au niveau de l’hypocondre gauche (Doué, Blanc, Albert, etc.).

Lorsque la collection périsplénique est adhérente à un viscère, elle peut venir s’ouvrir spontanément à l’intérieur. C’est ainsi que l’on a vu la rupture de la poche se faire dans le côlon, quelquefois dans le duodénum. L'ouverture de labcès est annoncée par le brusque affaissement de la tumeur splénique, suivie de l’éva- . cuation de selles liquides, purulentes, plus ou moins fétides, accompagnées de coliques (Jacquinelle, Brown, Fassina).

Il en est de même de la rupture de l’abcès splénique dans le bassinet ou l’uretère. Grotanelli en a rapporté un cas qui se termina par la mort du malade. Lorsque la collection périsplénique descend vers le petit bassin,

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en dedans du muscle psoas, elle peut venir s'ouvrir spontanément dans le vagin, comme dans une observation rapportée dans la thèse de Grand-Moursel.

Dans le cas où, en raison de l’évolution plus ou moins rapide de la suppuration, des adhérences n’ont pas eu le temps de se former pour protéger la cavité péritoniéale, la péritonite est la règle. Cette évolution est très fréquente et nous en avons relevé de nombreux exemples dans la littérature. (Blanc, Fassina, Mallet, Baylac et Constantin, Remlinger, Vergoz, etc.).

Toutes ces ouvertures spontanées constituent les seules complications de la suppuration splénique qui d’ailleurs assombrissent l’avenir des malades et contribuent toujours à hâter leur mort. Quant aux complications générales, de nature septicémique ou pyohémique, il n’est pas toujours facile de dire si elles sont antérieures ou postérieures à la formation de l’abcès de la rate.

Le pronostic de cette affection est donc généralement très grave, lorsque l’on se trouve en présence d’une de ses complications. La mort survient dans ces cas plus ou moins rapidement, malgré l'intervention chirurgicale (Cutler, Vergoz).

Au contraire, le pronostic devient meilleur lorsque l’abcès est dépisté de bonne heure, mais il dépend avant tout de la précocité de l’intervention opératoire. Les résultats varient de même suivant les méthodes opératoires employées. Nous rapporterons à ce sujet la dernière statistique publiée par Lenormand et Sénèque.

1° 11 abcès ouverts par voie thoracique avec 11 guérisons.

2° 11 abcès ouverts par voie abdominale avec 10 guérisons et 1 mort.

3° 1 abcès ouvert par voie intrapéritonéale avec guérison.

4° 4 splénectomies avec 1 guérison et 3 morts.

Les cas que nous avons relevé depuis 1924 sont au nombre de 4 et se répartissent de la manière suivante :

1 abcès ouvert par voie thoracique avec guérison (cas de Morel, Dambrin et Tapie) ;

3 abcès ouverts par voie abdominale avec 2 guérisons et 1 mort (cas de Lombard, Vergoz et Chevau, Pérard).

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