CHAPITRE IX TRAITEMENT

À l'heure actuelle, il n’y a qu’un seul traitement de labcès de la rate, c’est le traitement chirurgical. Il doit être précoce, car, le plus souvent, l’abcès est déjà plus ou moins volumineux lorsque le diagnostic est posé, et l’on risque en n’intervenant pas rapidement, de voir l’abcès s’ouvrir soit dans le péritoine, soit dans un viscère voisin, rendant alors l’opération plus complexe et diminuant d’autant les chances de succès (cas de Cutler).

Il y a quelques années, certains chirurgiens voyaient dans la ponction le premier temps nécessaire à toute intervention. Le pus trouvé, le trocart était laissé en place et l’on incisait en s’en servant comme guide, mais, actuellement, on tend de plus en plus à abandonner ce procédé ; le siège de l’abcès une fois précisé, on évacue le pus directement par lacte chirurgical ou bien on enlève l’organe en totalité.

Le chirurgien a, en effet, deux opérations à envisager, lorsqu'il intervient pour un abcès de la rate : la splénectomie, ou la splénotomie. Toutes deux ont leurs partisans et leurs détracteurs, aussi envisagerons-nous successivement quelles sont les indications qui peuvent inciter à employer plus judicieusement l’une ou l’autre de ces opérations.

Voyons, auparavant, quelles sont les différentes voies qui permettent d'aborder la rate. La localisation, l’évolution de l’abcès déterminent en général la situation et la longueur des incisions.

La laparotomie sus-ombilicale et bien mieux, la laparotomie sous-costale gauche, qui donne un jour plus

grand sur la région, sera généralement la meilleure voie d’accès pour les abcès du pôle inférieur qui pointent vers l’ombilic et le flanc gauche. Si le jour ainsi créé n’est pas suffisant, surtout s’il s’agit d’une splénectomie, on pourra faire une résection du rebord cartilagineux. Il vaut mieux pratiquer d’emblée une laparO- thoraco- -phrénotomie qui paraît être, à l'heure actuelle, la méthode la plus en faveur dans ces cas.

Lorsqu'on se trouve en présence d’abcès du pôle supérieur évoluant vers le diaphragme et la base du thorax, il sera rationnel d’opérer comme pour les collections sous-phréniques, par la voie trans-pleuro-diaphragmatique, après résection costale et fermeture de la séreuse pleurale. Mais, dans ce cas, deux éventualités sont à envisager. Existe-t-il ou non, des adhérences pleuro-diaphragmatiques ? Il est nécessaire lorsqu'il n’existe pas d’adhérences, d’intervenir en deux temps.

Dans un premier temps, on pratique une résection costale avec suture des feuillets pleuraux ; dans un deuxième temps, on incise le diaphragme et l’on draine l’abcès. Dans les autres cas, où l’on trouve des adhérences solides unissant d’une part la rate au diaphragme et fusionnant d’autre part les deux feuillets pleuraux, l’intervention en un seul temps est réalisable. On évite ainsi le pneumothorax opératoire, ou l’infection secondaire de la cavité pleurale. Mais, même si ces complications se produisent, elles n’ont pas de fàcheux effets, si l’on en juge par les cas de Moschini et Belloni.

La rate, une fois mise à nu, on l’explore soigneusement pour y chercher un noyau induré, une rénitence, qui montreront le siège de l’abcès ou des abcès, car il faut toujours se rappeler qu’il en existe souvent plusieurs. On se rendra en même temps compte s’il existe des adhérences, si celles-ci sont insignifiantes ou, au contraire, serrées et denses, immobilisant la rate, la fixant aux organes voisins, rendant ainsi son abord difficile et dangereux même.

Ce sont, en effet, ces constatations qui interviennent dans le choix de la splénotomie ou de la splénectomie. Si la rate est adhérente, fixée, si l’abcès est unique,

ou si la suppuration torme déjà une vaste poche périsplénique, on incisera largement le foyer et on l’évacuera. On devra se rappeler toutefois que le tissu splénique tout entier, arrive souvent à s’éliminer peu à peu ; on maïintiendra donc l’ouverture libre en drainant largement.

La splénotomie ainsi pratiquée est, pour la plupart des auteurs, l’opération de choix, car, en plus de sa simplicité, les résultats sont généralement favorables.

La fermeture avec cicatrisation de la plaie, se fait le plus souvent en deux ou trois semaines, maïs elle peut être quelquefois lente : Bal ne l’a vu se produire qu'après 7 semaines, Pretschistenskaja l’a vu durer 4 mois. Mouchanoff rapporte, dans son observation, qu’il y eut persistance d’une fistule pendant 3 mois ; elle guérit d’ailleurs rapidement par simple injection de pâte bismuthée.

Mais bien qu’il puisse se produire une fistulisation retardant la guérison, on n’a que très rarement observé des accidents mortels survenus à la suite d’une splénotomie.

Dans la statistique fournie par Lenormand et Sénèque, que nous avons citée à propos du pronostic, nous ne trouvons qu’un cas de mort sur 23 opérations.

Cette opération ne peut pourtant pas toujours être pratiquée, car, dans certains cas, elle est insuffisante ; il faut alors avoir recours à la splénectomie. Aussi, lorsqu'on se trouvera en présence d’une rate libre d’adhérences ou ne présentant que quelques tractus cédant facilement sous le doigt, lorsqu’on aura découvert la présence de plusieurs foyers purulents, à côté desquels peuvent se trouver des infarctus septiques encore non suppurés, il paraît logique de supprimer d’un seul coup tous ces foyers par la splénectomie. De même, certains auteurs la préconisent encore, même lorsqu'il n’y a qu’un seul abcès, mais lorsque ce dernier siège en plein parenchyme et n’affleure pas la capsule.

Cette opération ne se fait pas sans présenter quelques dangers. En plus de l’hémorragie, toujours plus ou moins abondante et de l’état de shock post-opératoire plus ou moins grave, il faut redouter une recru-

descence souvent mortelle des phénomènes généraux ; l’acte opératoire donne un coup de fouet à linfection. Aussi a-t-elle été pratiquée rarement dans les cas d’abcès de la rate. Dans la statistique de Lenormand et Sénèque, on ne trouve, sur un total de 27 opérations, que 4 splénectomies, avec une seule guérison.

Une fois l’indication primordiale, l’évacuation du pus remplie, la médecine intervient pour aider la chirurgie. Des toniques, une alimentation reconstituante, relèveront l’état général. Le sérum de Leclainche et Vallée fournira à l’organisme des anticorps microbiens tout préparés, tandis que des stock-vaccins ou des autovaccins susciteront de la part de l’économie, la production de substances immunisantes. Lorsque l’on se trouvera en présence d’un abcès d’origine amibienne, l’emploi de l’émétine, ou mieux encore de l’association émétine et néo-salvarsan aidera efficacement à l’assèchement du foyer septique.