SAGE
une légère oppression, de la gêne dans la poitrine, et, par intervalles, une douleur sourde.
Lorsque l’abcès a acquis un certain volume, les frissons et la fièvre apparaissent. Mais ces frissons, indices d’une collection de pus, sont bien moins caractéristiques que les frissons de la pleurésie: ces derniers sont constants, et ils imposent le diagnostic, même en l’absence de douleur.
La fièvre revêt le caractère qu’elle présente dans les suppurations ; elle est d'autant plus élevée que la marche de la lésion est plus rapide...
L’abcès une fois formé, on pourra le confondre, selon son volume, soit avec un épanchement libre dans la plèvre, soit avec une pleurésie enkystée. Des nuances légères dans l’observation minutieuse des symptômes pourront servir au diagnostic.
Si l’abcès est volumineux, il simule l’empyème ordinaire de la grande cavité pleurale. Les deux affections ont en effet un certain nombre de caractères communs : on notera dans les deux cas de la voussure, un élargissement du côté malade, de l’œdème de la paroi. En outre, les vibrations thoraciques seront absentes, il y aura de la matité, une diminution ou une disparition du bruit respiratoire, un souffle bronchique; la voix paraîtra éloignée et on aura de l’égophonie.
Cependant ces signes ne sont pas absolument sembla bles dans les deux affections. Dans le cas d’abcès souspleural la voussure ne sera pas, comme dans l’empyème, plus prononcée à la base de la poitrine que dans une autre région : elle pourra atteindre son maximum au niveau d’un espace intercostal quelconque.
on.
La matité ne présentera pas les mêmes caractères : dans l’'empyème, elle occupe le point le plus déclive, et elle varie avec les changements de position; dans l’abcès souspleural la matité est irrégulière et immobile.
Signalons enfin un caractère différentiel très important: dans l’abcès froid sous-pleural on ne note pas de déplacement des organes voisins.
Lorsque l’abcès sous-pleural occupe un faible volume, il simule une pleurésie enkystée, et c’est dans cette forme commune de l’abcès froid, que le diagnostic présente les plus grandes difficultés.
Les signes communs sont : la douleur, la dyspnée dans quelques cas, la voussure du thorax, la matité irrégulière et sans déplacement.
Le souffle bronchique et l’égophonie sont des caractères communs, mais non constants.
Les caractères différentiels sont en petit nombre : on déterminera avec soin les limites de la matité et sa direc- - tion. Si la collection liquide s’étend dans le sens des espaces intercostaux, on pensera de préférence à un abcès sous-costal ; si elle correspond à une des scissures du poumon, on songera à un empyème interlobaire.
La distinction de siège présente une certaine importance, bien que les deux affections puissent se développer dans une région quelconque des parois thoraciques.
Aïnsi, près du sternum on songera à un abcès du médiastin d’origine osseuse plutôt qu’à l’empyème médiastinal qui est d’une rareté extrême.
On tiendra compte également de quelques signes particuliers propres à l’abcès sous:costal : on recherchera
= 6 avec soin une lésion osseuse, et on s’informera du début de la maladie.
Si nous poursuivons le parallèle établi entre Les carac. tères de ces deux affections, nous trouvons dans-leur marche et dans l’évolution des symptômes de nouveaux points de contact, et quelques différences.
L’abcès sous-costal a peu de tendance à s’ouvrir dans la cavité pleurale; il se termine aussi très rarement par vomique : la résolution est enfin exceptionnelle. Il tend à se faire jour à travers un espace intercostal et, avant l'établissement d’une fistule, nous observons à l'extérieur une tumeur fluctuante, partiellement réductible et recouvrant son volume sous l'influence de la toux. Puis la tumeur se rompt et les signes sthéthoscopiques se modi fient. Après l’évacuation du pus d’un abcès sous-costal, le poumon tend à reprendre son volume normal et les symptômes d’auscultation et de percussion sont très atténués. Il n’en est pas de même pour lempyème.
Le siège de la fistule se trouve dans l’empyème ordinaire, en avant, au niveau des espaces intercostaux moyens. La fistule de l’abcès sous-pleural se trouve de préférence dans les parties déclives et en arrière du thorax.
Après l'établissement de la fistule, 11 faudra rechercher les signes de pneumothorax. Cette complication n’appar-tient évidemment qu’à l’empyème.
L'établissement d’une fistule facilitera le diagnostic dans quelques cas : l'écoulement du pus augmente ou - diminue dans les grandes inspirations, suivant qu’il s’aoit d’une fistule pleurale ou d’une fistule d’abcès sous-costal, La poche purulente comprise entre la plèvre et les côtes subira nécessairement les alternatives de resserrement et
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de dilatation des organes intra-thoraciques. L’écoulement du pus augmentera donc pendant les fortes inspirations. Au contraire, dans le cas de fistule pleurale, ce fait se produira pendant les expirations fortes, par exemple, si le malade vient à tousser.
. Si la fistule n’est pas trop douloureuse, on s’efforcera de constater avec le stylet une dénudation de la face interne des côtes. Ce symptôme est en faveur d’un abcès froid d’origine costale. Observation IV.
