OBSERVATION IV

Recueillie dans le service de clinique chirurgicale par M. l'interne Durand,

P..., Philomène, âgée de quarante ans, ménagère, entre le 9 lécembre 1891. Salle Premières Femmes, lit n° 16. Antécédents néréditaires nuls. Jusqu’à l’année dernière la malade s’eït très bien portée; réglée à onze ans, mariée à vingt-cinq ans, a eu trois enfants; un est mort à treize mois de la rougeole, les deux autres sont bien portants. Jamais aucune maladie; rien dans les antécédents soit héréditaires, soit personnels, qui puisse faire penser à la tuberculose, La malade a toujours fait un travail très pénible; elle a allaité cinq enfants mis en nourrice chez elle.

Au mois d'août 1890, pleurésie gauche, constatée par plusieurs médecins. Traitement par les vésicatoires, La guérison semble avoir été obtenue au bout de trois mois, mais en novembre de la même année, la malade est de nouveau prise de frissons et de points de côté; et le diagnostic de nouvelle pleurésie est porté, La malade prétend avoir ressenti, pendant quatre mois encore, les mêmes symptômes que dans la précédente maladie. Elle était oppressée, éprouvait des frissons ntermittents et ressentait des douleurs vagues dans le côté gauche. L'appétit était diminué ; pas de

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sueurs nocturnes. Pendant l'été, il y eut une légère amélioration de ces symptômes ; les points de côté douloureux disparurent,.

Vers le mois de juillet, la malade aperçut en avant, au niveau du huitième espace intercostal gauche une petite tumeur qui de blanche devint rouge et enfinserompit un moiset demi après en laissant échapper un flot de pus. Soulagement immédiat. Depuis, la malade fut obligée de nouveau de se mettre au lit. De nombreux vésicatoires sont appliqués et déterminent de la cystite. La malade dépérissait de jour en jour et très gênée par la présence d’une fistule qui laisse écouler constamment du pus, entre à l’'Hôtel-Dieu. Admise à la salle des Premières Femmes, on porte le diagnostic d’empyème, et la malade passe en chirurgie, dans le service dirigé par M. le professeur agrégé Chandelux, pour y être opérée.

La malade, couchée au n° 10, salle Sainte-Anne, présente un état général peu satisfaisant; elle est amaigrie, les fonctions digestives se font cependant encore assez bien et il n’y a pas d'œdème des extrémités. Urine sans albumine. La toux est fréquente, l’expectoration peu abondante, et sans caractères. La malade éprouve des frissons pendant la soirée. Quelques sueurs nocturnes, La température s'élève le soir à 38°, 5 et retombe le matin à 37°, 5.

Décubitus dorsal : la malade peut d’ailleurs se coucher sur l’un ou l’autre côté. A l'inspection la moitié gauche du thorax présente un peu d’affaissement de la région antéro-latérale ; les côtes ne paraissent pas imbriquées dans cette région. Le périmètre thoracique pris sous les pectoraux donne une augmentation d’un centi- . mètre en faveur du côté droit; à signaler un œdème de la paroi à gauche.

On observe latéralement dans le huitième espace intercostal, une fistule qui présente tous les caractères des orifices tuberculeux ; elle est peu douloureuse et permet l'introduction d’une sonde ; on pénètre dans une cavité présentant une surface assez grande ; sur Ja huitième côte on peut sentir des points osseux dénudés.

On n'observe pas de déplacement du cœur. A la percussion, matité bien nette en arrière, à gauche, s’élevant de la base jusqu'à

un travers de doigt au-dessous de l'angle de l’omoplate. Conservation de l’espace de Traube. Aucune modifiication du sommet gauche.

Dans les limites de la matité les vibrations thoraciques sont très affaiblies.

À l’auscultation on a, à gauche, en arrière, une diminution de la respiration. Celle-ci est affaiblie, comme lointaine, dans toute l'étendue de la matité, mais elle s'entend encore, bien que faiblement, jusqu’à l'extrême base: on note un souffle pleurétique, très net, bien que peu intense, aux deux temps de la respiration. Pas d’égophonie, pas de pectoriloquie aphone. En avant, la respiration est également diminuée: le souffle existe à partir du sixième espace:

L’auscultation du sommet gauche et du poumon droit ne révèle aucun signe de tuberculose : on note seulement quelques râles de bronchite disséminés.

‘ Opération. — L'’anesthésie une fois obtenue, on cherche avec le stylet à se rendre compte des dimensions de la cavité intrathoracique. On remarque qu’elle se prolonge en bas et en arrière et qu’elle est fermée en haut vers les limites de la matité. Le stylet peut se mouvoir parallèlement à la paroi thoracique et éprouve de la résistance du côté du poumon. On sent une dénudation de la septième et de la huitième côte.

En présence de ces symptômes on pense à un abcès sous-costal, d’origine osseuse. L’opération justifie ce diagnostic.

On fait, suivant le manuel opératoire ordinaire, la résection des septième et huitième côtes sur une longueur de 8 centimètres environ. On aperçoit alors une cavité qui se dirige vers les parties inférieure et postérieure de la paroi. thoracique. Cette cavité n’est pas intra- pleurale : elle est tapissée en dedans par le feuillet pariétal de la plèvre. Celle-ci apparaît lisse et presque saine en face de l'ouverture pratiquée. On constate avec le doigt qu’elle est décollée en haut jusqu'à la sixième côte, et sur une vaste étendue en bas et en arrière.

Avec la seringue de Pravaz, on pratique, en prenant toutes les précautions antiseptiques nécessaires, plusieurs ponctions dans la