OBSERVATION VII

(Recueillie dans le service de M. le professeur agrégé Weill).

C. B. Anna, trente et un ans, revendeuse, entre dans le service de M. Weill, le 7 février 1891. Son père est mort à cinquantetrois ans, des suites d'une vive frayeur; sa mère, à cinquantedeux ans, d’une tumeur abdominale.

Pas d’antécédents personnels, elle n’aurait jamais été malade et ne tousse pas habituellement. Réglée à dix-sept ans, toujours régulièrement jusqu’il y a deux mois, date du début de la maladie, la menstruation a cessé depuis cette époque.

Constipation depuis douze jours avant le début, digestion ordinairement difficile.

Cette femme faisait un métier très pénible, elle s’exposait au froid, pendant des heures entières, dans l’immobilité.

Le 9 décembre, elle ressentit tout d'un coup un point très violent dans le côté gauche. Pas de frissons, pas de toux ni d’expectoration, pas de sensation de fièvre le soir. Anorexie et diarrhée qui ont persisté d’une façon continue jusqu’à maintenant.

Au bout de cinq jours, disparition du point de côté, ainsi que la dyspnée qu’il occasionnait.

Amaigrissement prononcé à partir du début de la maladie.

Aucun signe nouveau avant l’entrée à l’hôpital, mais le lendemain, sueurs profuses abondantes pendant environ deux heures. Jamais de frissons. Toux rare, expectoration, muqueuse,

Le thorax est un peu aplati à gauche, en arrière. Pas d’œdème des parois, pas de douleur à la pression. Matité absolue qui remonte jusqu’à l’épine de l’omoplate, au-dessus de laquelle il y a un peu de sonorité.

. Au niveau des trois ou quatre dernières côtes, obscurité respiratoire absolue, remplacée à mesure que l’on monte vers l’omoplate par un souffle tubaire inspiratoire et respiratoire dont le maximum est au-dessous de l’épine de l’omoplate et qui disparaît au-dessus.

Dans les mêmes régions, pectoriloquie aphone, bronchophonie légère à mi-hauteur. Voix généralement un peu chevrotante, vibrations abolies au-dessous de l’épine, diminuées au-dessus.

En avant, pas de diminution de la sonorité, léger tympanisme sous la clavicule. Disparition de l’espace de Traube.

Le cœur bat dans le quatrième espace à deux travers de doigt en dedans du mamelon. »

10 février. — Ponction avec la seringue de Pravaz. On retire du pus qui vient très facilement dans le septième espace en arrière,

Urines sans albumine.

12 février. — La température du matin est de 37°,4 et le soir de 39. Matin et soir, transpiration abondante.

14 février. — La malade se plaint vivement d’une douleur au côté gauche, depuis trois jours. Elle gémit, reste immobile. Empâtement de la région latéro-postérieure.

Incision au niveau du huitième espace, en arrière de 5 centimètres jusqu'à l’aponévrose costale interne. On tombe sur un foyer purulent, intiltré, fétide, large comme la main.

Plusieurs ponctions dans la plèvre ne donnent pas d’issue de

liquide.

16 février. — Pansement, drainage; soulagement immédiat qui a duré.

17 février. — Tousse beaucoup. La fièvre devient rémittente.

Mêmes signes d’auscultation. De nouvelles ponctions en différents endroits ne donnent rien.

| 8 avril. Il y a trois jours la malade a été prise de quintes de toux ; elle sent un goût infect et l’expectoration comprend main tenant des crachats opaques au milieu d’une sérosité abondante.

Pas de pus.

15 avril. — La matité persiste ; vibrations toujours abolies à la

base. En somme, très peu de changement.

RTS

22 avril. — Toujours les mêmes signes : la malade tousse moins. L’expectoration a perdu la forme vomicoïde.

Respiration obscure en avant et par côté.

14 mai. — Matité jusqu’en haut (à gauche).

Vibrations abolies en arrière et en bas jusqu’au sommet, existent en avant. Souffle en ærrière et en bas, jusqu’à l’épine de l’omolate, presque cavitaire. À la fin de l'inspiration, deux ou trois râles. très fins, à timbre presque métallique. Voix de jeton jusqu’à l’épine de l’omoplate.

12 juin. — Le son revient au sommet gauche ; les vibrations existent égales à peu près partout. Souffle au sommet. Obscurité en bas. La respiration ne s'entend bien que sous la clavicule Abaissement de l'épaule.

18 juillet. — L’épaule est de plus en plus abaissée. Rétrécissement du thorax. Scoliose dorsale droite. La sonorité est revenue en avant et en arrière dans la fosse sus-épineuse.

14 septembre. — La malade est plus forte ; elle mange bien et peut coudre sans fatigue. Elle n’est plus oppressée. La poitrine se rétrécit de plus en plus à gauche, en même temps que l’épaule s’abaisse. Matité de tout le côté gauche, saufen avant et en haut.

A l’auscultation, on constate au sommet : obscurité respiratoire, à la partie moyenne, souffle presque caverneux terminé par des râles à timbre sec. A la base, absence respiratoire avec quelques crépitations sèches. Pectoriloquie aphone. La voix retentit: timbre de jeton.

Rien en avant. L’expectoration se compose de sept à huit crachats, larges comme des pièces de { franc, épais, gris-rose, bien détachés les uns des autres.’ Ces crachats ne sont accompagnés d'aucun autre liquide, ni sérosité, ni mucus.

Pas de fièvre. La malade dort bien.

24 août. — La malade vient se montrer à M. Weill. Depuis sa sortie, elle n’a cessé de tousser avec une expectoration muco-purulente assez abondante. La toux n'a diminué que depuis un mois. :

Deux ou trois fois cet hiver, un peu de sang dans les crachats. Amaigrissement depuis un mois. Plus de sueur: nocturnes voilà huit ou dix mois.

La fistule thoracique a donné issue à un peu de liquide jusqu’au mois de janvier.

À la percussion, on constate une matité absolue à gauche dans la moitié inférieure et de la submatité dans tout le reste de la hau. teur. Le côté est très aplati. Obscurité respiratoire correspondant à la zone de matité ; cependant, même, à l’extrême base, il existe un souffle respiratoire léger qui augmente progressivement jusqu’au tiers supérieur où il diminue pour disparaître au sommet.

Dans le tiers moyen, il s’accompagne, à la fin de l'inspiration, d’un râle sec, isolé; mais, dans la toux, on constate de nombreux râles sous-crépitants fins avec retentissement exagéré. Vibrations diminuées sur toute la hauteur. Retentissement de la toux et de la voix, un peu aigre dans le tiers moyen.

Pas de râles en avant et à gauche, mais submatité et murmure #ésiculaire diminué.

Il n’y a pas de point douloureux à la pression sur le trajet des côtes, même au niveau de la fistule qui est oblitérée. *

Comme on peut en juger par la lecture de cette observation, le diagnostic. exact d’abcèes sous-pleural est d’une très grande difticulté lorsqu'il existe en même temps une affection de la plèvre.

Lorsque l’inflammation est au contraire limitée au tissu cellulaire sous-pleural et n’aiteint pas la plèvre, les signes d’une collection extra-pleurale peuvent être réunis et permettre d’écarter l’idée de pleurésie qui vient immédiate ment à l'esprit en présence de ses symptômes classiques. Aussi, dans les quelques cas de péripleurite qui ont été observés jusqu'ici, le diagnostic put être, parfois, posé pendant la vie, grâce aux caractères particuliers que possedent les collections sous-pleurales, indépendantes de toute lésion des côtes et de toute affection pleurale.

A l'inspection, l'élargissement de l’espace intercostal

est bien plus prononcé dans l’abcès péripleural que dans l’empyème : il est dû à l’infiltration purulente de la paroi musculaire qui ferme l’espace, infiltration qui fait défaut dans l’empyème, sauf le cas d’empyème de nécessité, et, dans cette circonstance, elle est bien plus tardive.

La percussion fournit des signes importants ; partout où sous la couche de liquide elle indique la présence d’un poumonsrempli d’air, il s’agit d’un abcès péripleural. Après l’évacuation du pus, la percussion et l’auscultation révèlent au niveau de la fistule un poumon normal. Il n’en est pas ainsi dans le cas d’un abcès intra--pleural : car, même après la production d’une fistule pleuro-cutanée, le poumon reste, longtemps encore, éloigné de la paroi thoracique.

La péripleurite n’exerce pas de phénomènes de compression sur les organes voisins.

On observe quelquefois de la fluctuation dans un espace intercostal : ce signe fait défaut dans l’empyème.

L’abcès péripleural ne présente pas de mobilité quand on fait varier la position du malade : dans les épanchements séreux, on a une mobilité très sensible jusqu’à l’établissement d’adhérences.

Le pus est, dans la péripleurite, épais, crémeux, bien lié, comme dans toute suppuration phlegmoneuse. Le pus de l’épanchement de la plèvre est, au contraire, le plus souvent, mélangé d’une certaine proportion de sérosité.