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pleural est prédisposé par son contact avec la plèvre, à l’inflammation, soit primitive soit secondaire, nous devons ajouter que les abcès qui ont pour siège cette région reconnaissent pour origine, le plus souvent, une lésion costale.

Les affections des côtes qui peuvent avoir un retentissement sur le tissu cellulaire sous-pleural sont de deux ordres : on a affaire à une lésion tuberculeuse de la côte à marche lente, ou à une affection aiguë de l’os à évolu tion rapide. Ajoutons qu'entre ces deux processus il y a une forme intermédiaire : c’est la lésion à marche subaiguë qui à été bien étudiée par Gaujot et son élève Charvot sous le uom de périostite phlegmoneuse.

Il est bien évident que les abcès sous-pleuraux consécutifs à ces lésions présentent le même degré de chronicité ou d’acuité que ces dernières.

L'origine des abcès tuberculeux sous-pleuraux a été rattachée par Leplat à une ancienne pleurésie.

En somme, d’après Leplat, tous les abcès froids des parois thoraciques doivent être rattachés à la pleurésie. Il est surtout affirmatif pour les abcès froids développés dans le tissu cellulaire sous-pleural ; il les rattache à une pleurésie en voie de guérison ou ancienne et regarde les altérations des côtes comme secondaires.

La théorie de Leplat a été vivement combattue par les chirurgiens de notre époque. Aujourd’hui, en effet, on admet qu’un abcès froid, sauf de très rares exceptions, ne peut provenir que de deux sources : il est dû à une tuberculose ganglionnaire ou à une tuberculose osseuse. Aussi Ja gomme tuberculeuse du tissu cellulaire sous-pleural est-elle regardée comme excessivement rare.

Tout en rattachant à une lésion costale l’abcès froid

Os sous-pleural, même dans le cas d’ancienne pleurésie du côté affecté, nous ne saurions trop insister sur le rôle im— portant que joue l’inflammation de la plevre dans la production et la marche de l’abcès. Legrand (thèse de Paris, 1876, Les abcès des parois thoraciques, causes et conséquences de lésions de voisinage) développa ce point particulier des complications tardives de la pleurésie. Il attribua la formation des abcès froids sous-pleuraux aux tiraillements exercés par la plèvre à la période de réparation. « À la suite de la pleurésie il y a formation de fausse « membranes qui adhèrent aux parois des deux plè- « vres. Ces adhérences jouissent de la rétraction qui « ramène le poumon à peu près à son volume normal. « Ges adhérences peuvent se briser ou résister. Dans ce « dernier cas, elles amènent de la bronchectasie si la plè- « vre costale tient bon : elles détachent celle-ci de Ja paroi « thoracique lorsque les bronches ne se laissent pas di- « later. »

Grâce à ce mécanisme, le tissu cellulaire sous- pleural, tiraillé, déchiré, s’enflammerait, d’où production d’un abcès sous-pleural.

Gette théorie ne nous explique pas suffisamment la formation de l’abcès sous-pleural ; il est bien plus simple de rattacher ce dernier à une lésion tuberculeuse de la côte. La pleurésie produit dans les régions voisines une diminution de résistance à la fermentation tuberculeuse. Un point de carie costale se formera facilement chez un individu suspect, dans un terrain préparé grâce aux modifications de nutrition que la pleurésie y a produites.

Si la lésion siège à la face interne de la côte, l’abcès consécutif se développera avec la plus grande facilité dans

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le tissu cellulaire sous- pleural déjà altéré et sa marche sera différente de celle que suivent ordinairement les abcès d’origine semblable, mais indépendants de toute pleurésie antérieure.

Ordinairement, les abcès chroniques nés d’un point de carie situé à la face interne d’une côte tendent à se frayer un passage à travers les muscles intercostaux pour faire saillie à l’extérieur, car les organes internes animés, comme le poumon, de mouvements d'expansion, favorisent l’issue des collections purulentes hors des cavités qu’ils occupent.

Mais dans le cas de carie costale préparée par une pleurésie antérieure, le développement de Pabcès se fera dans un sens différent. Le poumon, retenu par des adhérences, n’aura pas des mouvements d'expansion assez forts pour refouler l’abcès au dehors et il se laissera comprimer par lui. La plèvre pariétale réagira en face du danger par l’épaississement de son tissu fibreux, ce qui évitera toute perforation, et nous aurons en dehors de la plèvre la formation d’une poche de dimensions variables qui, on le comprend facilement, est une sorte d’empyème sous-pleural et doit présenter les signes d’auscultation et de percussion de ce dernier.

La marche de l’abcès froid sous-pleural se rapproche de celle de l’empyème. Il peut produire une vomique, rarement il est vrai, car le passage du pus à travers la plèvre suppose une altération de ses deux couches endothéliales, et nous avons vu que la plèvre réagissait contre l’extension du foyer de suppuration par l’épaississement de son feuillet pariétal.

L’abcès peut s'ouvrir à l’extérieur à travers un espace

intercostal. On a une fistule thoracique RONA à celle de l’empyème (observation 4).

Si une pleurésie ancienne favorise la production d’une ostéopériostite tuberculeuse à la face interne des côtes, il faut aussi tenir compte de l’étendue de la lésion costale pour expliquer le développement parfois considérable de l’abcès dans l’intérieur de la cavité thoracique. Nous savons que par sa surface externe, la plèvre est unie aux parties qu’elle recouvre au moyen de nombreuses fibrilles conjonctives. Les adhérences sont plus fortes, toutefois, au niveau des côtes où la plèvre est peu mobile que le long des espaces intercostaux. Les lésions de la face interne des côtes amènent donc un décollement de la plèvre, très sou-vent en rapport avec leur étendue.

L'influence de la pleurésie sur le développement de lP’abcès fraid sous-pleural est bien réelle. Notre malade de Jobservation IV était une ancienne pleurétique. D'ailleurs M. Dayot, de Rennes, a bien mis en lumière, dans quelques observations, cette conséquence éloignée de l’inflammation de la plèvre (Archives provinciales de chirurge, 1892.)

Le point de départ de l’abcès froid sous-costal est le plus souvent une lésion tuberculeuse de la face interne de la côte ; dans quelques cas cependant, le foyer de suppuration est située à la face externe et l’abcès se frayant un passage à travers les muscles intercostaux vient se développer dans le tissu cellulaire sous-pleural. Ce processus est admis par beaucoup d'auteurs : sans mettre en doute leurs assertions, nous croyons que cette propagation est très rare.

Les abcès par congestion d’origine tnt peuvent

HE her ils faire saillie à l’intérieur de la poitrine et donner des symptômes de pleurésie ? Cela est possible, à la rigueur. Leur situation le long d’un espace intercostal doit nous mettre en garde contre une affection de la colonne vertébrale. à

Nous venons de voir les lésions costales à marche chronique qui amènent la formation d’abcès froids intra-thoraciques. Il nous reste à nous demander si une affection aiguë des côtes ne peut pas donner naissance à de véritables abcès chauds faisant saillie à l’intérieur de la cavité thoracique et donnant des symptômes d'inflammation aiguë de la plèvre. La question est parfaitement résolue aujourd’hui, grâce à la communication faite au congrès de chirurgie de 1891: par M. le D' Berthomier, de” Moulins, au sujet de l’ostéomyélite aiguë des côtes. Les déterminations sous-pleurales de lostéomyélite des côtes sont dues à certaines conditions anatomiques et pathologiques que nous allons rapidement analyser.

Comme pour les os longs, le siège de la maladie est le plus souvent, les points épiphysaires antérieur et postérieur. Ge dernier nous intéresse particulièrement ; l’extrémité postérieure de la côte présente trois parties : 1°tout à fait en arrière, la tête de la côte, qui s’articule avec le corps vertébral ; 2° une partie rétrécie ou col ; 3° une saillie ou tubérosité située en arrière, à la réunion du corps et du col. La tubérosité et le col sont intimement liés, chez les dix premières côtes, aux apophyses transverses correspondantes. La tubérosité présente une facette convexe regardant en bas et en arrière, qui s’articule avec une facette concave de l’apophyse transverse voisine. On trouve pour cette articulation un ligament très fort, ligament cos-