CHAPITRE SECOND

IBSEIE ESS TON

Nous venons de voir dans le chapitre précédent, combien diverses sont les origines auxquelles les chirurgiens ont attribué les abcès des parois thoraciques. Il semblerait même que, pour eux, l’abcès ossiffluent de source costale est une rareté, et que le plus souvent le pus se produit sous une tout autre influence que linflammation du tissu osseux. Examinons les diverses théories qui ont été imaginées, et voyons ce qu'elles ont de fondé.

L'une d'elles, la plus récente, est celle qu’a esquissée M. le professeur Verneuil. Dans une lettre insérée dans le Progrès médical, de 1876, et adressée à M. Duplay, le savant professeur se demande si les abcès ne siégeraient pas quelquefois dans les espaces qui séparent les muscles des parois thoraciques. Sous les insertions du dentelé, du grand droit, entre les intercostaux, existent. des sortes de lacunes remplies par fin tissu cellulaire lâche. Ces lacunes ont une constitution anatomique qui

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les rapproche des bourses séreuses; l’abcès ne serait-il pas fréquemment une espèce d’hygroma aigu des espaces intermusculaires ? Cette ingénieuse hypothése est, nous pouvons le dire, restée à l’état d’hypothèse. Dans son travail inaugural, M. Vesseaux semble avoir voulu lui donner l’appui de quelques faits cliniques. Il cherche à rattacher à sa théorie des observations interprétées différemment par ceux qui les avaient publiées ; nous y reviendrons. Comme faits personnels, il apporte une seule observation dont l'influence ne sera pas décisive. Il s’agit d’un homme de trente-sept ans, entré dans le service de M. Richet. Cet homme voit apparaître un abcès de la paroi pectorale au niveau de la quatrième côte gauche. On ne parle pas de l’état des poumons ; pour prouver que l’abcès siège en dehors des os, l’auteur se contente de dire que les « os ne paraissent pas atteints. » L'abcès n’a pas été ouvert, et la fin de l’observation laisse le malade en traitement et porteur d’un emplâtre de Vigo.

C’est une observation sans aucune valeur au point de vue de la pathogénie, et il nous sera permis de considérer la théorie de l’hygroma comme une hypothèse, jusqu’au jour où une autopsie aura démontré la réalité de son existence.

Admettrons-nous avec M. Leplat, qu'une lésion de la plèvre a toujours précédé l’apparition de l’abcès paracostal? La séreuse pleurale et les tissus de la paroi ont les connexions pathologiques intimes ; les phlegmasies de celle-là retentissent fréquemment sur ceux-ci, et réciproquement ; mais 1l faut se garder de généraliser. Que, dans le cours d’une pleurésie, on voie survenir un abcès

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du tissu cellulaire sous-pleural, rien de plus naturel. On ne peut nier l'existence de ces abcès pas plus que celle des abcès articulaires circonvoisins. Mais de ce que nous acceptons sans réserve la réalité de cette étiologie, il ne s'en suit pas qu'étant donné un abcès chronique, nous soyons disposé à lui reconnaître comme origine une pleurésie parfaitement guérie, et guérie depuis plusieurs mois, une année même.

Le seul reproche que puisse mériter le mémoire si remarquable de M. Leplat est précisément d’avoir exagéré l'importance des affections pleuro-pulmonaires comme cause des abcès paracostaux. Cette disposition, encore discrète dans le travail de Leplat, a perdu toute mesure dans la thèse inaugurale de M. Legrand, élève du Valde-Grâce. Digne d’éloges, comme recueil d'observations et de recherches bibliographiques, cette thèse contient des théories absolument inadmissibles sur la genèse des. abcès.

Pour M. Legrand, une pleurésie guérie en apparence depuis longtemps, plusieurs mois, une année même est une épine inflammatoire toujours capable de déterminer dans les parois thoraciques un travail phlegmasique. Il se livre à ce sujet à des considérations originales sur le rôle des adhérences dont la rétraction indéfinie peut, à un certain moment, devenir très-active et irriter le tissu cellulaire sous-pleural. Il avoue de bonne grâce que ces vues sont toutes hypothétiques, et que d’ailleurs jamais une autopsie ne pourra ni en infirmer ni en prouver la réalité ; s’il n’y a que travail inflammatoire on ne trouvera que des adhérences, s’il y a abcès, la présence du pus aura fait disparaître les traces du processus pri-

mitif.

De la lecture attentive des observations publiées par MM. Leplat et Legrand, nous avons conservé cette 1mpression que les pleurésies aiguës sont assez souvent accompagnées d’abcès des parois thoraciques ; maïs ces abcès ont une physionomie un peu à paït, ils sont plus aigus ou subaigus que chroniques; leur ouverture arrive rapidement ,au milieu de symptômes de réaction souvent assez vifs, ils restent généralement peu fistuleux et se cicatrisent de bonne heure après leur ouverture spontanée ou chirurgicale.

C’est à ce genre pathologique que peuvent être rattachées l'observation 1 de Leplat (p. 409),lobs. 11 (p.412), qui lui a été transmise par M. Paulet ; l’obs. 1v (p. 416). Dans le même cadre nous placerons encore l’obs. x (p. 572), empruntée à Billroth. A part les malades chez lesquels il y a une relation tangible, incontestable, plusieurs fois vérifiée par l’autopsie entre la phlegmasie pleurétique et l’abcès des parois affectant le type spécial que nous avons décrit plus haut, nous ne trouvons que des observations dont l'interprétation nous semble tout autre que celle admise par Leplat. Citerons-nous son observation 111 (p. 413), qui relate l’histoire d’un tuberculeux entré à l’hôpital avec une pleurésie et qui y meurt six mois’après, ayant offert des abcès des parois, méme du côté opposé à la pleurésie,et ayant eu une vomique très abondante ? Pour tout esprit non prévenu, les symptômes et l’autopsie se rapportent à un tuberculeux atteint de pleurésie suppurée avec vomique, et d’ostéites multiples des côtes. Ne laisserons-nous pas à l’obs. vi(p. 419) le titre que lui avait donné Andral : Epanchement pleurétique ouvert à l'extérieur entre les côtes ?

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Que conclure de l’obs. vir empruntée à Velpeau ? Avons-nous eu là une pleurésie suppurée avec abcès, ou tout simplement de la pyohémie ?

Pouvons-nous nous contenter, comme preuve, d'une autopsie ainsi décrite : (Obs 1x, p. 568.) « Plèvres adhé- « rentes très épaissies vers la partie médiane, produc- : « tions cartilagineuses très denses. Abcès en dehors ; « la sixième côte en contact avec le pus est blanchâtre « et rugueuse? »

Il ne reste, nous le répétons, qu’un seul fait bien établi : dans les phlegmasies aiguës pleuro-pulmonaires les parois thoraciques peuvent être le siège d’abcès circonvoisins ; hors de là l'existence d’une pleurésie antérieure n’a pas d'importance comme cause directe.

Diverses raisons ont pu contribuer à égarer les obser- vateurs et à faire jouer à la plèvre un rôle plus important que celui qu’elle possède en réalité. Tout d’abord les lésions des parois peuvent réagir sur la séreuse et produire ces pleurésies secondaires qui ont fait le sujet d’un mémoire de Broca.

Sera-t-1l toujours facile de prouver que la pleurésie a été primitive, de reconnaître si elle est secondaire ? À un autre point de vue, la même cause peut, sans qu'il y ait des relations anatomiques entre elles, déterminer en même temps des lésions sur la plèvre et les côtes. Pleurésie et ostéite tuberculeuse peuvent coexister chez le même sujet ; nous reviendrons plus tard sur ce point. Mais n'est-ce pas ainsi qu’il faut expliquer les altérations trouvées à l’autopsie de Paget (Obs. 1 de Leplat, page 415)? Il est certain que la pleurésie est dans le plus

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grand nombre des cas sous la dépendance de la tuberculose ; c’est à ce titre qu’elle peut être souvent aussi suivie d’abcès des parois, produits eux-mêmes par la tuberculose costale. C’est ainsi que s’expliqueront les relations pathologiques existant entre une pleurésie gauche et un abcès du côté droit ou réciproquement ; fait que nous avons trouvé dans plusieurs observations et notamment dans la thèse de M. Choné.

Nous ne nous attacherons pas à examiner les faits d'abcès succédant à une pneumonie suppurée ou à une caverne ouverte dans la paroi du thorax. — M. Legrand cite plusieurs cas de ce genre fort intéressants, mais ce sont là des raretés pathologiques qui se rapprochent plus des abcès par congestion que des suppurations nées sur place.

L'opinion émise par M. Gaujot et soutenue par M. Choné, dans sa thèse inaugurale, a conquis, grâce à l'adhésion du professeur Duplay, une autorité qui nous gêne singulièrement pour la combattre. Nous ne connaissons d'observations publiées en détail pour la démontrer que celles que contient la thèse de M. Choné.

La leçon clinique du professeur Duplay, publiée dans le Progrès médical de 1876, est un exposé de la question bien plus que la discussion de faits nets et précis. Ce sont donc les observations de la thèse de M. Choné que nous allons examiner en détail.

La monographie en question contient cg observations. Remarquons dès maintenant qu'aucune d'elles n’a été confirmée par une autopsie. Il nous semble que c’est là un fait assez important.

Dans la première observation, il s’agit d’un soldat qui