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« offre des caractères particuliers, et il y a toujours lé- « sion osseuse qu'on peut constater avec le stylet. » Pour nous, qui, on le verra plus loin, n’ajoutons qu'une importance relative aux renseignements et surtout aux renseignements négatifs fournis par le stylet, nous ne nous arrêterions pas à cette inconséquence, si nous n'y trouvions la preuve de la volonté arrêtée de justifier, en- vers et contre tous, la théorie qu’on a adoptée.

Rien, absolument rien, dans les faits à l’appui, n’étaye l'interprétation de MM. Gaujot et Choné. La description de l’abcès à ses débuts qui, entre parenthèses, ne peut être écrite d’après des faits vus tous à la période d'état, s'applique tout aussi bien aux phlegmasies d’origine osseuse. L'empâtement diffus auquel on semble attacher de l'importance, n’est-1l pas le fait de toutes les inflammations chroniques, et il nous semble que le traitement adopté, injection de teinture d’iode, n’a pas toujours été étranger à ce résultat. Nulle part, vous ne nous dites ce que sont devenus vos malades ; chez le premier 1l reste une fistule, chez le second l’abcès s’est reformé après ponction, le troisième a encore un drain et il se forme un nouvel abcès, le quatrième est en voie de parfaite guérison, mais se plaint d’une douleur sur la huitième côte ; quant au cinquième, on le laisse avec un abcès qui vient d’être ouvert avec la pâte de Vienne. En quoi cette marche, caractérisée surtout par la lenteur de la cicatrisation, diffère-t-elle de celle admise de tout temps pour les abcès ossifluents ?

Nous trouvons, au milieu de considérations sur le pronostic (page 33), une phrase qui donne beaucoup à réfléchir : « Le périoste, irrité par la présence prolongée

DOTE « du pus, se décolle, enflamme l'os, d’où la carie,la « nécrose et toutes leurs conséquences. » Comment, quand ces conséquences se seront produites, différenciera-t-on l’abcès périostique externe on périostique interne ? N'est-ce pas un peu subtil? Et puis, croyez-vous que ce soit « la présence prolongée du pus » qui détermine l'inflammation du périoste ? Pour vous, c’est le périoste enflammé qui produit le pus, et par un échange de mauvais procédés, le pus à son tour enflamme le périoste. Avouez donc que la phlesmasie n’était pas bornée à la couche périostique extern.

Mais laissons cette discussion, qui, si elle prouve que la défense de la périostite externe n’a pas été bien présentée, ne démontre cependant pas que le genre de périostite n'existe pas. En l'absence complète de renseignements anatomo-pathologiques concernant les côtes, pourrons-nous trouver dans les autres os un processus inflammatoire atteignant seulement la face externe du périoste ? M. Choné n’a pas songé à faire cette recherche. S'il eût consulté la pathologie générale du périoste, il eût vu que MM. Ollier et Poncet ont décrit, sous le nom de périostite albumineuse, une affection qu’ils ont localisée dans la face externe du périoste des os longs. Les chirurgiens qui ont vu ultérieurement des cas du même genre, MM. Lannelongue, Gosselin (voyez thèse de Takvorian, Paris, 1878); Terrier et Lannelongue, (Société de Chirurgie, n° série, t. IV, p. 268) ont même pensé que le tissu cellulaire périostal jouerait un rôle beaucoup plus considérable qne le périoste lui-même. Hors de la périostite albumineuse, nous ne connaissons absolument rien qui puisse être rattaché à l’inflam-

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mation isolée des tissus périostaux. Or, M. Choné nous dit (p.15): «M. Kelsch, agrégé au Val-de-Grâce, a « examiné au microscope quelques échantillons de pus « tiré des abcès thoraciques ; il n’y a rien trouvé de « particulier, sinon une certaine quantité de vibrions. » Il est donc inutile d'affirmer que les abcès n'avaient aucun des caractères des collections albumineuses.

Il nous semble que pour admettre l’existence d’un processus si spécial, si particulier, nous sommes en droit de réclamer des observations plus nombreuses, des examens anatomo-pathologiques plus complets que ceux qui se peuvent faire au travers du trajet d’un trocart de Potain, des malades suivis plus longtemps et dont le mode de guérison ait été étudié, des symptômes qui soient plus différents de ceux que nous sommes habitués à voir dans les abcès d’origine osseuse.

Cette question de pathologie générale, M. Charvot, agrégé de Val-de-Grâce, a essayé de la traiter dans un travail publié en 1870 par la Gazette hebdomadaire. Inspiré en entier par les leçons de M. Gaujot, l’auteur a cherché à donner à la périostite externe une personnabilité bien nette. Comme nous le disions il y a un instant, seule la périostite albumineuse pourrait être admise jusqu'à présent comme phleemasie débutant par les couches superficielles du périoste. Aussi M. Charvot cherche-t-il à nous démontrer que c'est ce même processus qui se rencontre daus la périostite externe. Nous nous trouvons ici en présence d’une étude sérieuse, et l’auteur ne procède pas seulement par affirmations comme l’a fait M. Choné. Examinons rapidement ce qu’il nous rapporte. Tout d’abord, M. Charvot a en vue la périos-

tite externe en général; il y a là une question de doctrine qui serait trop longue à élucider. Pour ce qui concerne les côtes, nous voyons bien au commencement du mémoire qu'elles sont affectées plus souvent qu'aucune autre partie du squelette, mais les deux observations qui pourraient nous concerner n’ont pas d'importance, étant donné que la lésion n’a pas été examinée au début. En réalité, la question est double, car elle comporte une étude d'anatomie pathologique et une étude clinique. Au point de vue anatomique, l’auteur nous a-t-il convaincus? Il cite bien l’autorité de Bérard, de Billroth de M. Ollier, mais c’est en leur faisant dire plus qu'ils ne voulaient qu'il a cru trouver dans leurs écrits un appui en sa faveur. Admettons un instant que la périostite externe de M. Gaujot soit identique à la périostite albumineuse de M. Ollier ; un fait nous frappe immédiatement : aucun chirurgien n'avait trouvé cette lésion avant 1874, ce qui prouve combien elle est peu commune. Depuis la publication de MM. Ollier et Poncet, malgré l'éveil donné aux chirurgiens, il n’en a pas été publié en France plus de six ou sept cas (voir thèse de Takvorian) et la pratique de M. Gaujot pendant quelques années dans son seul service du Val-de-Grâce lui en aurait fourni plus de quarante observations ! I] serait curieux de savoir combien pendant le même laps de temps, M. Gaujot a vu d’ostéo-périostites vulgaires, qui, nous le pensons, doivent être devenues rares en proportion de la fréquence de la périostite externe.

Comme examen anatomique nous avons une autopsie, d’ailleurs très bien faite par M. Kiener, agrégé du

Val-de-Grâce. Nous y avons vu un bel exemple de tuberculose aiguë, généralisée avec localisations ostéopériostites, mais rien qui puisse être le sujet d’une dénomination nouvelle.

Puis, toutes ou presque toutes les observations de périostite externe montrent qu'après un certain temps l’os sous-jacent est plus ou moins atteint, enflammé, carié, nécrosé. Or, dans la périostite albumineuse, telle que nous la connaissons d’après les quelques observations publiées, l'os ne sémble pas être malade ou du moins ne doit le devenir que très tardivement. Le pus, qui dans la thèse de M. Choné, n’était jamais différent du pus ordinaire, a pris dans le travail de M. Charvot tous les caractères que MM. Ollier et Poncet avaient attribués à la sécrétion périostique découverte par eux. Mais tandis que dans la périostite albumineuse vraie, ces caractères se trouvent dans des collections liquides existant depuis un temps indéfini, dans la périostite externe le produit pathologique est essentiellement variable et ne tarde pas à se transformer en ce pus vulgaire qu'avait vu M: Choné. Il nous est même resté cette impression, que, dès qu'il y a fluctuation, on trouve toujours du pus et rien que du pus; le liquide albumineux se rencontre lorsque le chirurgien incise une tuméfaction tout à fait à ses débuts. C’est complètement différent de ce qui se passe dans la périostite albumineuse ; mais c’est, je crois, ce qui se trouve dans tous les foyers inflammatoires incisés avant la formation du pus : aspect gélatineux, spongeoïde, écoulement de lymphe albumineux.

On doit savoir gré à M. Charvot d’avoir été un des premiers en France à rappeler sur la tuberculose osseuse

BCE F0 l'attention trop détournée, malgré les travaux des chirurgiens de la première moitié du siècle, Delpech et Nélaton. Mais là encore surgit une difficulté : dans l’autopsie de M. Kiener, en même temps qu'une périostite de la malléole, existait un foyer tuberculeux non suppuré de l’intérieur de l'os, et ce que nous savons aujourd'hui de la marche de la tuberculose osseuse, nous rendra encore plus défiant. M. Charvot, lui-même, a publié dans la Gasefte hebdomadaire du 10 juin 1882, une observation de tuberculose osseuse généralisée, qui doit le rendre sceptique sur la personnalité de la périostite externe. Nous aurions beaucoup à dire sur ce chapitre d'anatomie, mais aller plus loin serait sortir de notre sujet.

Au point de vue clinique, le mémoire de M: Charvot ne nous donne rien autre que la thèse de Choné, il contient des généralisations et rien de spécial aux côtes ; hâtons-nous de dire qu’étant admise la périostite externe, rien ne peut la distinguer de l’ostéo-périostite au point de vue symptomatologique. On sait, d’ailleurs, que pour la périostite albumineuse seule, la ponction a fait faire un diagnostic exact aux chirurgiens qui l’ont rencontree:

Tout ce que nous pouvons conclure du travail de M. Charvot, c’est que les inflammations du périoste doivent débuter souvent par la couche externe de la membrane. Cette idée, qui avait été admise par Billroth, ne constitue qu’un détail anatomo-pathologique. Au point de vue clinique, il n'y a que des ostéo-périostites.