DIAGNOSTIC. — TERMINAISON. — PRONOSTIC

Ainsi qu’on a pu déjà le pressentir d’après l'exposé des symptômes et la marche irrégulière de la maladie, le diagnostic des abcès du sinus est souvent entouré de grandes difficultés; nous ne voulons pas insister sur les nombreuses erreurs auxquelles il a donné lieu, et cela de la part même de maitres compétents à tous égards. La maladie se présente souvent sous des formes frustes pour ainsi dire, par un symptôme particulier, et l'on comprend que l'erreur puisse se produire jusqu'au jour où l’abcès se traduit par une manifestation extérieure.

Tantôt c'est une douleur violente qui fait croire à une névralgie, et pour peu que le sujet soit nerveux, rhumatisant, paludéen, on tend rationnellement à mettre la douleur sur le compte de ces diverses diathèses ; tantôt, c’est une tuméfaction sans autre phénomène concomitant, qui fait croire à une tumeur maligne du maxillaire, comme dans un fait rapporté par Broca, et l’on enlève là maxillaire.

Nous ne reproduisons cet exemple que pour montrer combien est difficile, dans certains cas, le diagnostic de l'affection qui nous occupe, et combien il importe de mettre en lumière tous les éléments qui peuvent contribuer à l'établir.

Dans les premiers temps de la maladie, la question est à peu près insoluble : on peut soupçonner la cause du mal, mais on ne peut l’assurer, car le kyste purulent, à son début, n’a pas envahi le sinus, et c'est plutôt par les lésions de voisinage que l’on peut arriver à soupçonner la possibilité de la lésion.

Dans ce cas on peut explorer la cavité soit par les fosses nasales (Jourdain), soit par la paroi antérieure (Desault,.

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La maladie se traduit au bout d'un certain temps par des signes physiques : tuméfaction de la région du sinus, un point amolli fluctuant sur une des parois du sinus, un écoulement de pus par un orifice naturel où une fistule : il importe alors d'établir un diagnostic différentiel avec les nombreuses affections du sinus où même des organes environnants.

S'agit-il de reconnaitre la cause de la tuméfaction ? EH y a le plus souvent de la douleur qui pourrait faire croire à une névralgie dentaire, sous-orbitaire, trifaciale. Dans ce cas la douleur est limitée, plus vive sur certains points aux points d'élection. Dans les abcès du sinus, elle est généralisée à toute la joue avec irradiations secondaires ; la pression sur la joue augmente la douleur, elle est diffuse ; de plus, elle s’accompaone parfois de réaction fébrile, de petits frissons qu'on n'observe pas dans les névralgies.

Mais la tuméfaction est uniformément dure, il y a peu ou pas de douleur, ce qui arrive quelquefois ; n’est-on pas en droit de penser à une tumeur solide du sinus ou de ses parois : cancer, fibrome, polvpe -fibreux, ostéo-sarcome, exostose, odontome? L'évolution particulière de ces diverses tumeurs, rapide pour le carcinome et pour le sarcome, s'étend vite aux ganglions ; pour les autres tumeurs l’évolution est très lente : le polype fibreux est presque toujours l'extension d’un polype des fosses nasales et l'examen de ces dernières permet d’établir le point de départ et la nature de la maladie.

Pour les exostoses, ce sont le plus souvent des odontomes ou des tumeurs éburnées décrites par Dolbeau. Pour les odontomes l'examen, de la bouche fournit des renseignements précieux ; les tumeurs, en effet, sont toujours accompagnées de l'absence d’une ou plusieurs dents, et le développement de la tumeur est antérieur à l’époque où l’éruption des dents s’est faite du côté opposé.

Il est un cas cependant où le diagnostic devient des plus épi-

MANN ect neux. C'est lorsque l’odontome s’est développé aux dépens d’un bulbe surnuméraire ; seul alors, le développement de la tumeur pourra donner quelques indices. IT faut dire qu'heureusement ces sortes de tumeurs sont de véritables raretés chirurgicales et que dans la pratique on à peu à compter avec elles. Il importait cependant de les signaler.

Les tumeurs éburnées sont aussi très rares et ne peuvent être distinguées que par les accidents qu'elles entraînent ou par l'exploration directe.

Nous pourrions ajouter que dans tous ces cas la tuméfaction est généralement inégale, plus accentuée sur une face que sur les autres et même irrégulière pour une même surface.

On peut aussi se trouver en présence de tumeurs liquides, hydropisies du sinus, kystes muqueux, kystes dentaires ; dans ces cas-là, l'exploration et la ponction aspiratrice peuvent seules lever les doutes.

Enfin pour la distinction dans l’ensemble des tumeurs liquides et solides on à donné un signe qui peut avoir une certaine valeur lorsque la paroi antérieure est amincie par le travail morbide.

On perçoit par le toucher une crépitation parcheminée sous laquelle on pourra sentir la fluctuation dans le cas de tumeur liquide, une résistance dans le cas de tumeur solide.

Y a-t-il un point ramolli ou fluctuant sur une partie du sinus, c’est encore aux anamnestiques qu'il faut recourir pour différencier les abcès des hydropisies, kystes, épanchements sanguins (très rares) ; le développement lent, indolore, apyrétique, peut faire pencher le diagnostic en faveur de ces diverses affections, mais la ponction exploratrice er l'examen-du Hquide évacué peuvent seuls l’assurer.

On reconnaîtra aisément l’abcès alvéolaire, son évolution rapide, douloureuse, la tumeur limitée et superficielle ne permet” tant pas le plus souvent de douter.