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La saillie du foie, compliquée de diarrhée persistante, éloigne le diagnostic de pleurésie purulente seule, NÈLe point de côté est généralement plus net quand il y a épanchement pleural.
La fièvre et la cachexie peuvent présenter les mêmes caractères ; toutefois les symptômes digestifs sont plus marqués quand il y a abcès du foie.
La présence du bacille de Koch dans les produits expulsés par vomique, serait un indice de pleurésie purulente tuberculeuse. Mais l’ouverture de l’abcès dans la fièvre ne peut-elle être associée à des lésions pulmonaires ?
La radioscopie peut donner des renseignements très précis, mais elle n’a pas été utilisée encore de façon courante. Les cas où les malades ont été soumis aux rayons X sont rares. Desplats (Journal des sciences médicales de Lille) pourtant, ena eu pleine satisfaction, Il s'agissait d'un malade dont l’histoire clinique étai assez confuse, On fit donc l’examen radioscopique du thorax et de l’abdomen. Du côté droit on vit une Opacité complète, remontant jusqu’au cinquième espace intercostal, montant et descendant pendant l'expiration et l’inspiration. Aux grandes inspirations, quand le diamètre du thorax s'agrandit au maximum, un espace clair apparaissait en dehors de la gouttière costo-diaphragmatique, entre la face supérieure du diaphragme et les dernières côtes.
Plus de doute, il s’agissait d’une collection sous-diaphragmatique, et l'opération confirma ce diagnostic.
Nous arrivons enfin à un élément de tout premier
rare ordre: nous voulons dire La ponction exploratrice, qui devra être pratiquée systématiquement chez tout malade « ayant droit à l’abcès du foie ».
Outre qu’elle révèle la présence d’une suppuration, elle fournit des renseignements utiles pour le diagnostic différentiel. Ainsi, si l’on enfonce le trocart dans la plèvre, il ne présentera aucun mouvement ni à l’un ni à l’autre des deux temps de la respiration ; si on l’enfonce dans le foie à travers la plèvre et le diaphragme, on verra le talon de l’instrument s’élever aux inspirations et s’abaisser aux expirations. En interposant un manomètre sur l'appareil de Potain on pourra voir la pression monter dans l'inspiration: signe propre à l’abcès du foie ; dans le cas de pleurésie on assistera au phénomèneinverse (Pfühl). C’estun signe mathématique, sauf quandil y a ouverture de l’abcès dans les bronches.
Si l’on soupçonne une pleurésie séreuse de voisinage, on pourra utiliser le procédé suivant : on monte une aiguille longue au moins de 6 centimètres, d’un calibre assez gros, sur une seringue, de Pravaz ou autre. On l’enfoncelentement dans le huitième ou neuvième espace intercostal, sur la ligne axillaire postérieure : on aspire à mesure qu'on avance dans les tissus ; dans un premier temps on pourra obtenir du liquide citrin venant de la plèvre ; dans un second temps, en enfonçant plus profondément l’aiguille, après avoir traversé un faible parcours, on obtiendra le pus de l’abcès hépatique.
Le pus extrait par ponction est de couleur lie-de-vin, chocolat, mélangé quelquefois de sang, grumeleux, filant
et inodore dans les cas d’hépatite; dans la pleurésie
purulente il est grisâtre, café au lait, le plus souvent blanc verdâtre et d'odeur fétide,
Inoculé au cobaye, il le rend tuberculeux quand c’est une pleurésie bacillaire qui est en cause ; le pus de l’abcès du foie ne produit au contraire aucune réaction ; il'est amicrobien.
Examen histologique. — On trouve dans lepus jécoral des cellules hépatiques ayant subi la nécrose ou la coagulation, des cristaux rhombiques de bilirubine, des éléments de la bile.
La coloration simple au violet de gentiane en montrant l'existence de microorganismes (cocei le plus souvent) militera en faveur de l’abcès du foie. Quand à la suite d’un examen positif sur lamelle la culture dans les milieux habituels(bouillon, gélose) n’aura pas donné de résultat au bout de trente-six ou quarante-huit heures On pourra affirmer l’origine hépatique de l'affection.
La présence d’un bacille de Koch milite en faveur de l'épanchement pleural purulent.
Mais bien des causes d'erreur peuvent survenir, occasionnées par la simultanéité de l’hépatite et de lésions tuberculeuses, par l’irruption du pus dans la plèvre, et secondairement dans le poumon, entraïînant ainsi une communication de la collection avec l’extérieur, et la possibilité de l'infection par des microorganismes étrangers à la suppuration hépatique.
IT. — Le diagnostic avec la pneumonie est plus aisé. Le râle crépitant type, le souffle bronchique, le râle sous-crépitant à grosses bulles, le souffle cavitaire :
le caractère de la fièvre, sont des symptômes cardi-
naux; l’examen des crachats confirmera le diagnostic. III. — L'abcès du poumon, la granulie, le prothorax sous-phrénique ne pourront pas être confondus ; il suffira de songer à ces affections pour ne pas commettre d'erreur.
Il en sera de mème pour le phlegmon de la paroi et
l’osteite costale.
