HISTORIQUE
La liste des auteurs qui se sont occupés des abcès froids périostiques du thorax depuis soixante ans est longue, et leurs théories diverses ont été trop souvent et trop bien exposées pour que nous pensions à les analyser de nouveau: cependant, avant de parler de la doctrine qui s'impose aujourd’hui, et à laquelle nous nous rattachons, il nous semble indispensable de grouper et classer les appréciations diverses auxquelles cette maladie a donné lieu.
À l'exemple de MM. Poulet et Bousquet (Pathologie chirurgicale), nous diviserons cette étule en deux: périodes bien distinctes.
1° Période clinique. — Les anciens chirurgiens considéraient ces abcès comme idiopathiques, ou symptomatiques de carie costale.
Puis vient une période indécise de 1822 à 1829 où Paccini de Lucques, Hervez de Chégoin, Mérat, Bonnet, donnent quelques observations se rapportant bien évidemment à des faits de cette nature, mais qu'ils ne savent pas encore distinguer nettement des abcès froids du thorax, et sur l’étiologie desquels par conséquent ils restent muets. |
Ménière, dans différents mémoires 1820, 1829, 1830, l’a étudiée, et inaugure une période d'observation plus attentive. Il groupe un grand nombre de cas, reconnaît l'existence indépendante de ces abcès de voisinage des côtes, et les explique par une théorie
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mécanique. Pour lui, ils succèdent à une contusion interne produite par les secousses de la toux dans le cours des maladies où ce symptôme est fréquent.
Larrey et Sédillot, qui ont occasion de voir un erand nombre de cas semblables chez les soldats, les rattachent à des contusions externes dues aux frottements répélés des pièces d'équipement, courroies du sac, ceinturon, et du fusil sur les parois de la poitrine.
Ces deux explications banales sont sans fondement sérieux ; on l’a depuis longtemps démontré, et nous n’y reviendrons pas. Elles régnèrent cependant longtemps dans la science, et c'est Leplat seulement, alors agrégé de médecine au Val-de-Grâce qui devait les ruiner en donnant pour origine aux abcès périostiques une pleurésie préalable. Dans son travail qui parut en 1865 dans les Archives de médecine, il montre combien est. fréquente la coïncidence de ces abcès et d’une pleurésie ancienne, et il prétend généraliser cette donnée : il pose en principe que, dans la majorité des cas, une pleurésie en est le point de départ; qu'elle soit ancienne ou récente, peu importe, l’abcès costal qui paraît lui est intimement lié.
Cette théorie exclusive fut bientôt battue en brèche : Choné, dans sa thèse de 1873, inspirée par Gaujot, invoque pour cause essentielle une inflammation toute spéciale du périoste costal déjà signalée du reste par un ancien médecin militaire, Parise.
Cette inflammation siège dans la couche externe -du périoste seulement, comme la clinique le lui a démontré, et respecte pendant très-longtemps sa couche interne et l’os sous-jacent. Qu’une pleurésie puisse agir par voisinage, à sa période aiguë, sur le développement de cette périostite externe, il ne le nie pas absolument : mais dans tous les cas où il n’y a pas de pleurésie antérieure, ou bien quand elle est ancienne, c’est que le périoste s’est enflammé primitivement, et sous l'influence de mauvaises condilions hygiéniques auxquelles il accorde un rôle de premier ordre.
Cette thèse importante, et ces conclusions fondées sur une étude clinique des plus attentives rallièrent des adhésions considérables. M.le professeur Duplay, dans une clinique publiée dans le Progrès médical de 1876, dans son traité de pathologie externe, au congrès de Genève enfin en 1877, accepte cette idée d'inflammatien du périoste dans sa couche externe, et pense de plus que cette affection n’est pas particu- Jière aux côtes, mais qu’elle peut se montrer sur tous les points du squelette avec les mêmes caractères chez les gens surmenés ou convalescents d’une longue et grave maladie. ASE
Par un mécanisme différent, M. le professeur Verneuil (1876, Lettre au Progrès médical) met encore en cause une théorie inflammatoire : se fondant sur une disposition anatomique des muscles thoraciques
au niveau de la partie antérieure et latérale du
thorax, il admet en ce point la présence de cavités
séreuses en puissance qui, sous l'influence de frottements répétés, s ‘enflammeront et suppureront. Legrand, de son côté (thèse de Paris de 1876), émet une idée qui nous paraît pouvoir prendre place à côté de la précédente : lui aussi admet des cavités séreuses primitives, mais elles se trouvent à la face interne des côtes : elles sont dues à ce que le poumon, en se rétractant dans les pleurésies chroniques, attire en dedans avec lui la plèvre pariétale, la dé-
tache de la paroi en certains points : c'esi en ces
points que se trouvent dès lors formées les cavités qui donneront naissance aux abcès périostiques.
Enfin, signalons qu’on a essayé de rattacher quelques abcès périostiques au moins, soit à des adéniles suppurées, soit à des localisations de périostite rhumatismale.
Quoi qu'il en soit, et jusqu'en 1879, on n’a encore que des suppositions à faire sur l’étiologie et la pathogénie des abcès périostiques. Autant ils sont bien connus dans leurs manifestations, gràce aux belles recherches cliniques de Gaujot, qui a mérité de voir son nom attaché à cette période, autant ils sont ignorés dans leur structure intime.
2° Deuxième période ou période histologique. — C'est avec les recherches de Kiener, professeur agrégé au Val-de-Grâce, que commence cette période, et cet auteur y à attaché son nom.
En 1879, un élève de M. Gaujot, Charvot, professeur
Me:
agrégé au Val-de-Grâce, dans un remarquable et
très-complet travail publié dans la Gazette hebdomadaire, revenaitsur la question des abcès périostiques. Iles distinguait :
1° Des abcès froids idiopathiques par ce fait qu’ils sont toujours en relation directe avec le squelette et accolés à lui;
2 Des abcès secondaires à une lésion osseuse, car jamais au début ils ne s’accompagneraient d’aucune allération, même superficielle de l'os sousjacent. RP S
Les abcès périostiques forment donc une troisième.
variété d’abcès froids, pouvant se montrer sur tous les points du squelette, caractérisés par ce premier fait qu'ils résultent d’une altération primitive de la
+ couche externe du périoste; par cet autre fait que
l'os, au moins au début, n’est jamais altéré ni mis à nu. — Enfin l’idée vraiment originale de ce travail est celle-ci : tous les abcès périostiques se montrent chez des sujets que l’hérédité ou l’innéité a voués à la tuberculose : ce sont des tuberculose locales, ainsi que le démontre d’une façon irrécusable le microscope. Et en en effet l’on pouvait voir dans une note de M. Kiener, annexée au travail, l'examen his- -tologique de l’un des cas démontrer dans la paroi de la poche l'existence de follicules tuberculeux et de “bacilles.
Depuis celle époque, plusieurs importants travaux ont été publiés sur cette question : nous cite-
le :
rons seulement le mémoire de MM. Kiener et Poulet,
professeurs agrégés au Val-de-Grâce, publié dans les Archives de physiologie de 1883 et celui de M. Charvot, professeur agrégé au Val-de-Grâce publié dans la Revue de chirurgie de 1884. | La structure et la pathogénie des abcès froids périostiques y étaient de nouveau soigneusement étudiées, et ils passaient définitivement dans le
champ déjà si vaste des {uberculoses locales chirur-
gicales.
ÉTIOLOGIE.
Toute l’étiologie des abcès périostiques aurait besoin d'être révisée dans le sens de la théorie histolo-
gique qui les range parmi les tuberculoses externes :
on reconnaîtrait vite, nous en avons la persuasion, que, dans tous les cas, l’idée de diathèse tuberculeuse et de tuberculose locale s'impose à l’esprit.
Ou bien l’on a affaire à des phthisiques avérés, à lésions avancées, ét il est impossible dans ce cas de méconnaîlre la cause première, ou bien ils se présentent sur des sujets surmenés par n'imporle quelle cause, par un travail excessif, par les excès, chez les jeunes soldats, chez les ouvriers des villes : ils coïncident avec des antécédents héréditaires fàächeux, avec des adénites chroniques, des fistules à lanus, des gourmes sous-cutanées tuberculeuses, des ostéites vertébrales, des lésions tuberculeuses des voies
génito-urinaires, ils peuvent se compliquer à un. moment donné de leur évolution de tuberculose viscérale en général et pulmonaire plus particulièrement. Dans ce cas encore il y a une grande présomption sur leur origine véritable.
Enfin, quand ils atteignent des sujets solides en apparence, à antécédents héréditaires indemnes de toute tache tuberculeuse, pleins de force et paraissant d’une santé robuste, dans ce cas l'étude histologique de l'abcès pratiquée dans les conditions convenables vient encore montrer que malgré cette apparence extérieure, qui semble irréprochable, la tuberculose cependant a mis déjà sa griffe sur l'organisme. Et l’on n’a pas lieu d’êlre surpris aujourd'hui de voir coïncider une santé presque parfaite avec une tuberculose locale, car on sail combien la tuberculose dans un grand nombre de ses délerminations locales exerce peu d'influence sur la santé générale : ce fait est dès longlemps démontré en
particulier pour la tuberculose des voies génilo-uri-
“naires.
Tous les facteurs que l’on a signalés pour expliquer l’apparition des différentes manifestations tuberculeuses locales se retrouvent dans l’étiologie des abcès périostiques. De même, l’aspect, l'évolution, la ténacilé de ces manifestations, leurs récidives, leur généralisation même sont autant de preuves que l’on a affaire à un processus virulent, et le sens clinique les avait depuis longtemps rattachés à un élat
— 18 — Ne
général que M. Gaujot définissait Lymphatisme purulent caséeux, et auquel il donnait comme principaux attributs: « Perversion de la nutrition, — al- Ex « tération du sang caractérisée par l'augmentation des globules blancset la diminution des globules rouges, — teinte jaunâtre des téguments décolorés, exsudation facile de la sérosité dans le tissu cellulaire et dans les cavités séreuses, augmentation de volume des ganglions et des viscères glandulaires en rapport avec la circulation lymphatique, — altération de la moëlle des os, — caractères de ces manifestations qui consistent en engorgements chroniques ou dépôts indolents peu susceptibles de disparaître par résolution, aboutissant au contraire à la suppuralion froide par un processus lent et insensible, — nature particulière de cette suppuration froide qui tient au dépôt d'éléments
D: « « « « Caséeux. » |
N'y avait-il pas dans ce tableau bien des raisons de faire prononcer plutôt le nom de {uberculose, sià l'époque où il a été fait n’eût régné le principe de - ; dualité des phihisies posé par Wirchow, et si les à masses caséeuses charriées par ces abcès n’eussent été de parti pris considérées, non comme la fonte de dépôts tuberculeux, mais comme le produit d’altération sur place de la suppuration chronique.
Mais, même dans les cas où l'influence de la tuberculose est le plus nettement marquée, elle n’agit pas seule : pourquoi l’abcès froid se localise-t-il au
ua nc
niveau du périoste costal au lieu d’atteindre telle autre partie du corps ? Pourquoi frappe-t-il plus sévèrement certaines professions? En un mot, à côté de la cause générale, la tuberculose, quelles sont les causes prédisposantes locales et générales ?
Causes prédisposantes générales. — Les abcès -périostiques des côles se montrent surtout à l’âge où la plus grande partie de la population se trouve
. sous les drapeaux: ce fait explique pourquoi les médecins militaires se sont les premiers et le plus souvent occupés de cetteaffection. Il est dès longtemps signalé que ce n’est pas en général dans les six premiers mois de l’incorporation que se développe cette périostite, mais au bout d’un an, quinze mois : « Il semble, dit Paulet (Dict. Encyclopédique, art. « Côles) auquel nous empruntons ces lignes, qu’il « en est de cette affection comme de bien d’autres
qui s’observent de préférence chez les soldats.
Telles sont les adénites, les épididymites caséeuses,
les périoslites articulaires dont l’apparition coïn- « cide le plus souvent avec le commencement de
la deuxième année. On dirait que la provision de santé que le jeune soldat apporte à son entrée dans le régiment s’altère peu à peu en raison des con-
ditions hygiéniques relativement inférieures à
celles dans lesquelles il vivait à la campagne.
Ce n’est pas la nourriture qu’il faut incriminer,
mais bien le casernement dans des locaux trop
étroits, la nuit passée dans des chambrées mal
« aérées, les exercices violents et prolongés, « « l’entraînement excessif, ou encore les fatigues, « les privations subies pendant une guerre; comme « si, sous l'influence de ces causes multiples dont « aucune ne semble être suffisante pour engendrer « la maladie, certains hommes moins robustes que « d’autres se trouvaient sous le coup d’une immi- « nence morbide, sorte de scrofule acquise et pas- « sagère. » | te rer Un autre fait digne de remarque, c'est que cette maladie ne s’observe au même degré de fréquence ni chez les officiers ni chez les sous-officiers: ceci montre bien qu’elle tient au mode d’existence des soldats.
Cette maladie est-elle aussi fréquente chez les marins que chez les soldats ? Si nous en croyons notre expérience personnelle, nous ne le pensons pas ; et, d’autre part, nous n’avons pas vu signalée : cette affection chez les marins. Comment expliquer cette immunité relative chez des gens que leur genre de vie, leurs travaux pénibles placent en apparence dans les mêmes condilions de réceplivité? Nous | croyons qu'il faut en rapporter la principale cause à rs : l'influence qu’exerce l'air de la mer sur le développement des lésions tuberculeuses. Cette influence est essentiellement bienfaisante, et s'exerce, selon nous, d’une façon puissante. | Dans la pratique civile, du reste, ces abcès ne sont pas plus rares, surtout dans les hôpitaux de Paris.
Pr
ee | Ils sont beaucoup plus fréquents à coup sûr chez à = les hommes que chez les femmes. Cartier, dans sa 3 thèse de 1882, dit qu'il n’en a pas vu une seule obser- Der vation relatée chez une femme. Par un hasard particulier, il se trouve que trois de nos observations Tr inédites ont trait à des femmes. Les causes prédis- TRE posantes générales débilitantes ont leur part dans 13e leur production : une alimentation insuffisante et de 4 mauvaise qualité, un travail excessif, l'habitation dans des pièces petites, humides, mal aérées, où le soleil ne pénèlre jamais, les excès de toute sorte, les chagrins profonds, toutes les causes enfin qui agis-
ou locale.
Causes prédisposantes locales. — Les trauma- #4 Mi tismes extérieurs ont sur le développement des ab- $ A cès périosliques une influence évidente et qui a été | niée à tort : il est vrai que leur rôle avait été exagéré ‘ avec tout aussi peu de raison. Ils seraient impuis- =>. sants chez un sujet non prédisposé : mais dans le cas contraire ils servent de cause localisatrice. En gé: néral ce ne sont pas les traumatismes francs, comme une fracture de côle, une plaie tranchante qui sont jamais suivis de cette complication, mais les traumatismes bâlards, ceux qui n'arrivent à produire qu’une contusion du tissu osseux, un froissement du périoste. La fréquence si grande de l’affection chez le militaire s'explique évidemment très bien par cette idée de froissements répétés : nous pensons
