OT
Injections boriquées dans l'oreille suivies d'instillations de glycérine phéniquée.
Le 11, pas de fièvre. Aucun symptôme général. Dans la nuit, l’enfant a perdu un peu de sang par l'oreille.
Le 12, brusquement, la nuit, apparition d'épistaxis abondantes. Le sang est avalé et rendu, partie par vomissements (hématémèse abondante), partie par les selles (mélœna très abondant). Température : 37°2; facies décoloré, abattement général. Pouls très rapide, -misérable.
Le toucher du pharynx reste négatif : on ne sent ni poche fluctuante ni végétation adénoïde. Injection sous-cutanée de 80 centimètres cubes de sérum artificiel (formule de M. Hayem). Lavages du nez et de l'oreille avec solution concentrée d’antipyrine.
Tamponnement antérieur des fosses nasales avec gaze salolée. Injection de 2 centimètres cubes d’ergotine (trois injections).
Dans ia journée : bouffissure du visage, céphalée, état comateux ; cessation de l'écoulement.
Le 13, dans la nuit, reprise des hémorrhagies ; épistaxis, expulsion de sang et de caillots par la bouche. Hématémèse abondante. Ecoulement sanguin très abondant par l'oreille.
Au moment de la visite, l'enfant est absolument décoloré. Abattement extrême, malgré la cessation des hémorrhagies.
M. Sevestre prie M. Boulay, ancien interne du service, d'examiner le pharynx du malade et l'oreille.
bee Absence de toute production pharyngienne : polype ou adénoïde. L’intégrité de la membrane du tympan est constatée par le spécialiste. On remarque que la pression des ganglions de l'angle de la mâchoire eit suivie de l'expulsion par le conduit auditif externe de sang et de pus en quantité notable. M. Broca est appelé d'urgence et une opération immédiate est décidée pour parer à l'hémorrhagie, car l'enfant est au plus bas. x VAR
Opération à 10 heures et demie. L'incision porte au niveau des ganglions. Trois d'entre eux sont enlevés. On tombe alors sur une poche large, remplie partie de sang, partie de pus. Une artère est liée et, comme l'enfant est pris de syncope, on tamponne la poche à la gaze iodoformée. Le sang s'était, au moment de l'intervention, écoulé en grande abondance par la bouche et par le nez. Environ 250 centimètres cubes de sérum artificiel sont injectés sous la peau, Une injection intra-veineuse est ensuite pratiquée. A deux heures de l'après-midi, mort par syncope.
Autopsie faite 26 heures après la mort. Rien à noter pour le cœur, les reins, le foie, la rate et les poumons. Tous ces viscères sont sains. Estomac rempli de sang noirâtre ainsi que le duodénum. On retrouve du sang en grande abondance dans toute la longueur du gros intestin, en particulier dans le cæcum. Cerveau pâle anémié.
Aucun liquide dans les ventricules. Rien dans les sinus.
Examen local. — L'incision a porté en avant du
00 ls
sterno-cléido-mastoidien au niveau de l'angle de la mâchoire. Ce muscle est alors désinséré de ses attaches inférieures.
On voit toute la chaîne des ganglions carotidiens volumineux sans adhérence au tissu cellulaire. La ligature a porté sur la seule artère carotide interne. L’artère carotide externe est en avant facile à disséquer jusqu’à ses branches de terminaison.
Une coupe verticale des os de la tête est pratiquée
de façon à passer juste en arrière de la paroi postérieure du pharynx.
L'examen de la pièce permet de voir sur la paroi postérieure du pharynx, dans sa partie supérieure et droite, une ulcération de la largeur d’une pièce de cinquante centimes, remplie de caillots noirâtres faciles à enlever.
C’est l'orifice interne d'une poche qui remplit tout l’espace maxillo-pharyngien.
Cette poche est pleine de caillots ; elle descend à sa partie inférieure jusqu'à l'union du tiers supérieur, et du tiers moyen des muscles scalènes, en avant desquels elle fuse. À sa partie la plus déclive, le sang est mélangé de pus.
À sa partie supérieure, l'artère carotide interne, au niveau de son entrée dans le crâne, est entourée d’un mélange de eaillots et de pus.
La pièce ainsi préparée, on pousse une injection. colorée.
Dans le tronc de la carotide primitive, l’eau passe dans la carotide externe et on la voit sortir par des
ao branches terminales et collatérales de l'artère sans fuser dans la poche.
2° Pour la carotide interne, la matière à injection est poussée par un orifice pratiqué au-dessus de la ligature opératoire.
Elle ressort au niveau de la base du crâne de façon à remplir la cavité purulente et cela avant que l'on ait commencé toute dissection à ce niveau, avant tout enlèvement des caillots qui encombrent cette partie de la poche.
Un stylet mousse et flexible est alors porté dans la partie supérieure de la poche et pénètre sans la moindre pression dans la profondeur du conduit audiüf externe.
Avec une pince introduite par ce conduit il est facile de le saisir et de l’attirer au dehors. Un trait de scie est porté sur le rocher et tombe dans l'oreille moyenne : aucune trace d'inflammation. La chaîne des osselets est intacte. Pas la moindre parcelle de pus; la membrane du tympan est saine.
Enfin l'enlèvement des caïllots et la dissection de la carotide interne permet de reconnaitre la présence d’une large ulcération à sa partie toute supérieure, immédiatement avant sa pénétration dans le rocher.
Cette observation nous conduit à parler d'une évolution anatomique peu fréquente, mais qu'il est cependant important de connaître pour ne pas se laisser induire en erreur, c'est l'ouverture de l’abcès dans le conduit auditif externe. Comment comprendre ce fait
po
singulier ? l'étude du développement du conduit audi-
tif externe nous en rend parfaitement compte, comme
l'a démontré M. Mayet (1)
Le conduit auditif externe (osseux) se développe supérieurement aux dépens de la portion inférieure de l'écaille temporale. Le reste se développe aux dépens du cercle tympanal, cercle incomplet en haut et qui présente trois points d'ossification, deux supérieurs, antérieur et postérieur, un inférieur où moyen. — Les points antérieur et postérieur réunis par une membrane se développent en cheminant à la rencontre l'un de l'autre; mais de leur réunion incomplète, résulte un orifice qui persiste jusqu'à l'âge de 3 ans, quelquefois même plus tard (Sappey) sur la paroi inférieure du conduit. Chez l'adolescent et l'adulte par suite du changement dans la direction de l'ossification des points antérieur et postérieur de l'anneau tympanal. Cet orifice se trouve situé sur la paroi antérieure, segment retroglassérien de la cavité glénoïde (Mayet). Cet orifice qui est circonscrit par un cadre osseux appartenant en majeure partie au point antérieur de l'os tympanal, se trouve toujours situé en dehors de la membrane du tympan.
La collection purulente de l'abcès latéro-pharyngien peut aussi fuser vers d’autres points; elle peut descendre en suivant la gaine celluleuse du paquet vas-
(1) Mayet. Société anat. de Paris, décembre 1894.
culo-nerveux du cou, faisant participer à la suppuration la chaine ganglionnaire carotidienne.
Elle peut produire de vastes décollements allant jusque vers la nuque. Enfin elle peut intéresser les ganglions qui se portent en avant vers la partie antérolatérale de l'os hyoïde du larynx et de l'extrémité supérieure de la trachée.
Là le gonflement n'est pas toujours considérable ; le pus bridé par les aponévroses cervicales superfi- Cielle et moyenne, près de’ se fusionner sur la ligne médiane pour former la ligne blanche cervicale, gagne plutôt dans la profondeur (Obs. IT).
On voit donc que l’évolution anatomique de l'abcès péripharyngien, différente suivant les cas, justifie elle aussi le plus souvent la division des ganglions et des adéno-phlegmons en latéraux et postérieurs.
