CHAPITRE VI

SOMMAIRE. — La plupart des abcès quiniques sont dus à une inoculation septique : stérilisation défectueuse des ampoules, faute d’asepsie au moment de l'injection. — Conditions dans lesquelles sont faites les injections. — Causes favorisantes : propriétés chimiotactiques négatives des sels de quinine, état général des paludéens.

Voici donc établies deux éliologies différentes ces abcès quiniques : nécroses asepliques dues à la causticilé de la quinine, abcès de fixation. Mais, un grand nombre d'abcès quiniques reconnaissent comme cause principale une inoculation seplique au moment de la piqûre. C’est le cas du malade de MM. Aubry et Costantini; c'est le cas de tous les abcès à flore microbienne variée de L. Moreau. Celui-ci signale, en outre, dans cel ordre d'idées, un certain nombre de faits où il est impossible d’invoquer comme cause de l’escarre la toxicité particulière du sel quinique ce sont ceux où la quantité de substance active est diluée de telle sorte que sa nocivité n'existe pour ainsi dire plus, par exemple les injections massives de sérum quininé que l’on a préconisées dans le paludisme, autant pour éviter les accidents habituels que pour lutter contre l’anémie et l’hypotension artérielle de certains états graves. Il a eu, en particulier, loccasion de traiter un abcès volumineux de la paroi abdominale consécutif à une injection de sérum

quininé, el qui a entrainé la mort du sujet un mois environ après l'apparition de l'abcès, dans un étal d'extrême cachexie. Il est évident, dans ces cas, que la causticité de la solution ne saurait être mise en cause, et qu'il s’agil d’un abcès consécutif à une injection faite dans des conditions d’asepsie défectueuse.

D'où peut provenir cette inoculation seplique ?

Parfois, du liquide injecté ; ce n’est pas le cas Île plus fréquent. Cependant, il peut arriver qu’on soil amené à incriminer un défaut de stérilisation de la solution quinique. L'année dernière, dans son service de l'Hôpital de Mustapha, M. Aubry ayant constaté plusieurs accidents après des injections sous-cutanées de solutions diluées, en rechercha la cause, en plonseant quelques ampoules de quinine « stérilisées », livrées au service par la pharmacie, dans une solulion de bleu de méthylène ; au bout de 24 heures, il pul vérifier que le bleu élait passé dans la moitié environ des ampoules dont la fermeture était défectueuse. IT était alors évident que les ampoules qui pouvaient être stériles en sortant de la pharmacie ne l’étaient plus au moment de l'usage après avoir séjourné plusieurs jours au laboratoire du service.

De plus, les ampoules étaient à cette époque stérilisées par chauffage discontinu, suivant la méthode de M. le médecin-inspecteur Grall. Depuis, la stérilisation est faite à l’autoclave de Chamberland et il n'a plus été observé d'accidents du même ordre. Beaucoup de pharmaciens slérilisent d'ailleurs la quinine suivant la méthole de Grall qui est peut-être la cause d'un grand nombre des accidents observés.

Mais la cause de beaucoup la plus fréquente des abcès quiniques est certainement une faute d’asepsie au moment de l'injection : tous les auteurs (Laveran, Guillon, etc...) s'accordent d'ailleurs, en citant les

accidents que peuvent provoquer les injections intramusculaires de quinine, en particulier les nécroses, pour reconnaitre qu'on les évite, dans une large mesure, en prenant des précautions d’asepsie plus minulieuses encore que pour l'injection de tout autre médicament. La plupart recommandent même aux docteurs de ne faire les injections intra-musculaires qu'eux-mêmes.

Malheureusement, dans certaines régions, les hôpilaux sont encombrés de paludéens qui reçoivent chacun un nombre plus ou moins élevé de piqûres, el il est bien difficile au médecin de pratiquer lui-même toules les injections ou de les faire pratiquer par l’interne de son service.

Il est alors généralement amené à confier ce soin à son personnel infirmier.

Mais on pourra objecler que bien souvent on confie à un parent du malade, lout à fait étranger à la pralique médicale, des injections de cacodylate de soude ou d'huile camphrée par exemple, el que, cependant, on n'observe que très rarement des abcès occasionnés par ces piqüres, faites souvent avec le minimum d’asepsie. Pourquoi alors observe-l-on plus souvent ces abcès après les injections de quinine faites dans les mêmes conditions ?

Il faut ici invoquer, comme principale cause favorisante de ces abcès, les propriétés chimiotactiques nettement négatives des sels quiniques, mises en évidence dès 1875 par les travaux de Binz (1). Celui-ci est, en effet, parvenu à démontrer que le sulfate de quinine, même en solulion au 1/2000 produit de remarquables effets sur les globules blancs dont il anéantit

(1) Biz. Das Chinin nach den neueren pharmacologischen Arbeiten dargeslelll (Berlin 1875).

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les mouvements amiboïdes et dont il réduit le nombre. L'expérience a montré que Loul autre sel de quinine produisail exactement le même effet.

L'injection de la solution quinique a donc pour résullat de dresser autour du foyer une barrière contre l’afflux des leucocytes. Ceux-ci ne pouvant plus pénétrer dans la zone d'injection, on comprend que le moindre microbe égaré dans une solution quinique se trouve sous Ja peau dans des conditions parliculièrement favorables à sa pullulation.

Enfin, on peut invoquer un cerlain nombre de causes adjuvantes secondaires : en particulier Faclion irrilante des injections de solutions quiniques trop concentrées sur les Lissus qui deviennent ainsi un terrain favorable à la pullulation microbienne ; la répélilion des injections au même point, qui, outre qu'elle augmente d'autant l’action irrilante du médicament, augmente aussi les chances d'inoculalion : on comprend aisément qu'une première piqüre à pu être faite asepliquement, mais que plus on mulliplie les injeclions suivantes, plus on augmente les chances de faire au moins une fois la faute d'asepsie suffisante pour provoquer un abcès.

Pour terminer, il faut faire une large part à l'état général du paludéen, dont l'organisme anémié, épuisé par les accès successifs, qui même arrive quelquefois dans le coma à l'hôpital, voit sa résistance diminuée, el constitue un lerrain particulièrement propice à la pullulation microbienne.

Une inoculalion septique au cours d’une injection, une barrière opposée à l’afflux leucocytaire par le médicament, un Lerrain peu résistant, des Lissus déjà irrilés, voilà donc un ensemble de conditions qui se trouvent réunies chez les malades traités par les injeclions de quinine pour favoriser la formation d’un abcès microbien.

En somme, il apparaît maintenant que l'éliologie des abcès quiniques est multiple : ils peuvent, en elle, rester stériles depuis le commencement jusqu'à la fin de leur évolution: ils doivent alors être rapportés ubiquement à la causlicité de la quinine. Dans d'autres cas, une complication microbienne peut survenir, dont l'origine est quelquelois endogène, mais beaucoup plus souvent exogène.

Ces différentes étiologies ne sont d'ailleurs jamais isolées. Elles s'associent plus on moins entre elles, imprimant ainsi à l'évolution de chaque abcès des caractères parliculiers. Les uns, pour lesquels la pulluiation microbienne est la cause prépondérante, auront une évolution aiguë avec symplômes généraux bruyants, mais ils auront aussi une tendance à la cicatrisation plus rapide une fois la colonie microbienne évacuée.

Les autres, pour lesquels l'inoculalion seplique aura été peu virulente ou nulle, sont dus surtout à l'action de la quinine sur les tissus ; leur évolulion sera plus lente, les signes fonctionnels moins graves, mais les désordres anatomiques seront beaucoup plus importauts el la réparation très longue.

L'association des deux éliologies précédentes à des degrés divers, pourra donner naturellement tous les types intermédiaires, suivant la prédominance de lune ou de l’autre. Ainsi s'explique la grande variabilité de l'évolution des abcès quiniques el des désordres qu'ils entrainent.

Il existe d'ailleurs un facteur qui à une grosse importance dans la prédominance de FPune de ces causes : c'est le degré de concentration de la solution quinique employée. Dans le cas des injections intramusculaires de sels concentrés, les abcès chimiques dus au seul pouvoir nécrosant de la quinine sont les

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plus fréquents ; la gravilé des escarres observées pendant la guerre, par les auleurs qui les ont étudiées à celle époque, élait certainement due à la concentration trop forte de la solution de quinine qu'on employail alors.

Au contraire, maintenant que la concentration à élé abaissée, les abcès que l’on observe sont surtout des abcès microbiens, dus à une inoculation septique ; ils sont rarement suivis d’escarres à pronostic aussi sombre que les précédents.