CHAPITRE III

SOMMAIRE. — Symptomatologie des abcès quiniques. — Nécroses aseptiques. — Abcès microbiens. — Pronostic.

Au moment de décrire la symptomatologie, l'ana- Lomie pathologique et l'évolution des abcès quiniques, nous avons pensé que nous ne pouvions mieux faire que de reproduire ici la descriplion qui en a été faite par MM. Prat-Floites el Violle dans une communicalion à l'Académie de Médecine le 10 avril 1917.

Puis nous ferons ressortir quelques points de celle descriplion, qui ne nous semblent pas concorder avec la majorité des cas observés et en particulier avec l'observation précédente :

« Les éludes de Launder Brunton, de Laveran, de Vaillard et Vincent, sur l’action des sels de quinine se trouvent de nouveau pleinement confirmées par les observalions que nous avons recueillies dans notre service de l'hôpital maritime de Saint-Mandrier, relahivement à la formalion d'abcès conséculifs à des injections hypodermiques de quinine pratiquées à Salonique sur des paludéens de l’armée d'Orient.

« Le cas de nécrose quinique se produit ordinairement comme suit : Le sujet à reçu suivant toutes les règles de l’asepsie un cerlain nombre d’injections de chlorhydrale de quinine, en moyenne une dizaine, el le plus souvent dans la région fessière. Après une quinzaine de jours, rarement plus tôt, se constate un Loul pelil foyer d'induralion, indolore, que n'accom-

pagnent ni fièvre, ni symptômes généraux. Mais en Lrois où quatre jours, la région se tuméfie, la peau se tend sans rougir, el devient sensible à la pression, sans vive douleur. Elle fait corps avec une masse profonde, de la grosseur d'un œuf ou d’une orange que l'on saisit à pleine main, indurée, et dont les contours donnent une illusion de condensation séparative.

« À celle période, si l’on incise, c'est une nécrose pure qui est mise à Jour. Les tissus sont lardacés, en dégénérescence. Pas de pus. La quinine a déterminé une morlificalion amicrobienne, une nécrose aseplique des tissus. Le tissu cellulaire est le plus altéré ; la peau est encore intacte et les plans aponévrotiques non encore dépolis.:

« Le sang ne présente pas de modifications sensibles : pas d'hyperleucocylose appréciable : Ia mononucléose, reflet du paludisme chronique, persiste telle. Le processus suil son cours ; le tissu fibreux, touché à son Lour, se ramollit, s'effiloche. Le sphacèle se propage dans les interstices environnants. Un pus concrel, huileux, se collecte entre le tissu cutané et l'aponévrose. Ce n’est que plus tard que les muscles s'altèrent : des groupes de faisceaux s’indurent el se morlifient. De véritables blocs de fibres nécrosées se détachent aisément des faisceaux musculaires sains, offrant l'aspect de morceaux d'argile, de lissus momifiés el d’éloupes grisätres. Le muscle finalement n'est plus qu’une bouillie purulente. Le lissu cellulaire s’est également liquéfié, autolysé ; le pus jaunâtre ou verdâtre s'est diffusé au loin, et la peau elle-même va tomber en lambeaux gangrenés.

« Abandonnée à elle seule, la nécrose quinique aboutit à des sphacèles el des décollements étendus, à des suppurations baclériennes qui transforment celle nécrose amicrobienne en nécrose microbienne,

créant des foyers sepliques el donnant lieu à des collections volumineuses (un litre el plus).

« Cliniquement, on ne peut observer le passage de l'une à l'autre phase, lant la symplomalologie esl restée la même {évolulion apyrélique, indolore, sans relenlissement ganglionnaire, sans modifications de l'élal général), quelque que soit l'importance des délabrements.

« Cette complication est relativement fréquente el s'explique aisément : dans ces lissus dévilalisés par la quinine, où ne pénètre primilivement aucun leucocyle, condilion favorable de culture, un germe quelconque (nous avons trouvé du colibacille, du streplocoque, du slaphylocoque et du proteus). dont . l'origine paraîil être dans quelques cas endogène, peut se développer aclivemenL.

« Dans cel « abcès quinique », on trouve des globules de pus, des leucocyles dégénérés, arrivés après disparilion de la quinine dans les issus mortifiés, des microbes pyogènes, des globules sanguins, des granulalions graisseuses, des cristaux gras, elc.

« Dans le sang on note une légère hyperleucocylose : la mononucléose à fail place à la polynucltose.

« Ces morlificalions qui s'obliennent indistinctement dans ous les lissus, avec tous les sels de quinine, quel que soil leur solvant, présentent une gravilé généralement d’aulant plus prononcée que la quantité de quinine injectée a élé plus massive el plus concentrée.

« Toutefois, l'organisme réagit très différemment suivant les cas el celle variabilité extrême de réaction d'après les sujels el sans cause appréciable lend à prouver que, si la quinine provoque des escarres, elle n'en détermine point la production forcément et toujours. »

En résumé, d'après MM. Prat-Floltes et Violle, l'abcès quinique évolue apyréliquement, de façon indolore, sans retentissement ganglionnaire et sans modification de l'état général quelque soit l'imporlance des délabrements.

Il apparaît évident que l’observalion de notre malade ne peut rentrer exactement dans le cadre de cette descriplion.

En effet, chez celui-ci, l'apparition du premier abcès a élé marquée par une douleur dans la fesse droile avec irradialion dans Loul le membre, par une élévalion thermique brusque avec frisson. Ces phénomènes se sont reproduit assez exactement lors de l'apparition du deuxième abeès à gauche alors que celui du côté droit était déjà en voie de résolution.

Ce mode de début correspond mieux à ce que nous avons l'habitude d'observer lorsque se forme un foyer de suppuralion en un point quelconque de l'organisme.

C'est aussi l'avis de M. L. Moreau qui cite la douleur avec engourdissement du membre comme un des signes qui allirent les premiers l'attention sur labcès qui se forme au point d'injection quinique

L'absence de retenlissement ganglionnaire, menlionné par MM. Prat-Flottes et Violle, et qui a manqué également chez notre sujet, ne saurait nous étonner. En effet, si le retentissement ganglionnaire régional est un des signes les plus importants d’une localisalion purulente, l'absence de sa constalation ne veut pas dire qu'il à fait défaut : il a pu passer inaperçu grâce à la silualion profonde, inaccessible à la palpalion, des ganglions hypogastriques qui reçoivent les vaisseaux lymphaliques de la région fessière.

Enfin, nous trouvons dans la description précédente, que la mortification primilivement amicrobienne provoquée par les injections de quinine el

abandonnée à elle-même aboulit secondairement à des suppurations bactériennes donnant lieu à des collections volumineuses.

Ce fait semble bien élonnant, car on se demande comment un germe a pu pénétrer secondairement dans une collection fermée primitivement aseplique. L'origine de ce germe peut bien être endogène dans quelques cas, mais cela est certainement rare : il faudrait admettre chez tous les malades qui font un abeès quinique l'existence d’une véritable bacillémie au moment des injections. Si cela peut se produire quelquefois, beaucoup plus souvent l'origine de ce germe est exogène el vient d'une inoculation septique lors de la piqüre.

Ainsi s'explique le cas de notre malade : l’inocula- Lion accidentelle de staphylocoques a été suivie rapi dement dans les tissus dévilalisés par la quinine, d'une pullulalion microbienne abondante provoquant la formation de la collection purulente avec tous ses symptômes.

Suivant la virulence du germe inoculé et l'état des Lissus, on pourra, d'ailleurs, observer tous les intermédiaires depuis le cas de notre malade où l’'abcès à élé microbien d'emblée, jusqu'aux cas de MM. Prat-Flottes et Violle, où le microbe, gêné au début dans son développement, à pu passer inaperçu pour n’apparaîlre que plus lard lorsque l’action de la quinine aura créé des conditions favorables à sa cul- Lure.

Ainsi s'explique également la variabilité des symptômes de ces abcès : suivant la virulence plus ou moins grande de l’inoculation, les symptômes initiaux peuvent être plus ou moins bruyants ; la douleur et la fièvre peuvent s'observer d'emblée ou plus tardivement lorsque la colonie microbienne se développe. Les signes généraux peuvent êlre moins marqués si

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l’abcès est plus limité. [ls peuvent enfin être masqués par la persistance de la fièvre paludéenne, parfois par l’élat de prostralion du malade. C'est alors tout à fait par hasard que le médecin en examinant le sujet S'aperçoil par la fluctuation de la présence d'une collection purulente. Parfois même si l'abeës a été limité el si son évolution à été moins aiguë, si la palpation de la région fessière n’a pas été pratiquée, la formation de la collection purulente a pu passer complètement inaperçue du médecin et du malade ; elle ne se révèle que par l'impolence du membre lorsque le malade commence à se lever. Ce fait s'observe nécessairement quelquefois en automne, dans nos hôpitaux encombrés de paludéens, car à ce moment le médecin ne peut s'astreindre, faute de temps, à l'examen complet et quotidien des malades qui sont soumis ensemble au traitement anti-paludique par la méthode des injections quiniques.

Nous devons pour terminer cette étude de la symptomatologie des abcès d’origine quinique dire quelques mots de leur pronostic.

D'une façon générale, celui-ci est relativement bénin ; les abcès que l’on a l'habitude d'observer guérissent rapidement par quelques ponclions ou par une incision suivie de drainage.

Cependant, on peut observer des cas beaucoup plus sérieux : Moreau nous rapporte(l) un certain nombre de faits dans lesquels les abcès, suivis d'escarres, ont entrainé des délabrements élendus, dont la cicatrisation était d'autant plus lente qu'il s'agissait le plus souvent de sujets atteints de paludisme grave qui contribuait à entraver la cicatrisation des surfaces cruentées.

(1) Moreau, Presse Médicale, 2? mars 1917.

tot

La réparation de celles-ci peut être dans certains cas aidée par l'application de greffes de Reverdin ou d'Ollier Thiersch comme dans une observation de Moreau(l), mais même avec cette méthode, on esl exposé à voir la guérison des escarres laisser après elles de grandes cicatrices, longtemps douloureuses, des atrophies et des destructions musculaires et nerveuses qui compromeltent gravement le fonctionnement du membre.

Moreau a encore observé des douleurs fulgurantes s'irradiant sur le trajet des troncs nerveux frappés de névrite, des troubles circulatoires le long du membre qui s'œdématie, entraînant encore des rétractions musculaires secondaires. Le grand nerf sciatique peut être intéressé, d'où paralysie des muscles postérieurs de la cuisse et de la jambe.

Sicard et Roger ont ainsi présenté à la Société de Neurologie une observation de paralysie des muscles pelvi-trochantériens après abcès quinique fessier (? qui se rapproche Lou à fait des cas de paralysie qu'ils ont observés à la suite de lésions directes du nerf au moment de la piqüre(3).

Pour montrer à quel degré pouvaient atteindre ces délabrements, nous avons jugé intéressant de reproduire l'observation suivante de Prat-Flottes el Violle dont les pièces ont élé présentées à la Société de Pathologie exotique par Laveran (4).

(1) Moreau, Paris Médical, 1918.

(2) SicarD et RoGEr, Bullelin de la Sociélé de Neurologie, 1920.

(3) Sicarb, RimBaup et RoGEr, Paris Médical, 1917.

(4) Nécrose d'une partie du muscle fessier à la suite d’in- Jections hypodermiques de quinine, Bulletin de la Sociélé de Pathologie exolique, 14 mars 1917.