CHAPITRE VII

Diagnostic

Sitôt que le sujet présente de la fièvre, on pense à toutes les causes de température et de mauvais état général chez les opérés urinaires: infection légère de la plaie hypogastrique, bronchite ou congestion pulmonaire souvent coexistante, poussées de pyélonéphrite, les urines étant troubles et purulentes. Rien n’attire l’attention sur une suppuration profonde.

Après avoir constaté que les symptômes ne sont pas en rapport avec l'infection de la plaie hypogastrique, on éliminera la bronchite et la congestion par un examen facile des poumons.

La pyélonéphrite étant très fréquente chez les prostatiques, il faudra s'attacher à en rechercher les signes. Elle peut être confondue avec l’abcès rétrovésical lorsqu’il y a pyurie (communication avec la vessie ou prostatite suppurée concomitante), mais les douleurs rénales (spontanées ou provoquées par la pression au point costovertébral de Guyon ou au point

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sous-costal), la sensibilité de l’uretère (point para ombilical), la tuméfaction rénale, sont des signes qui ne se trouvent pas dans l’abcès rétrovésical pur de toute pyélonéphrite associée.

Si la cystite n’augmente pas d'intensité (ce qu’il est facile de voir par l'importance de la triade pathognomonique, fréquence des mictions, douleur à la miction et pyurie), il faudra chercher ailleurs la cause de la température.

L’infiltration d'urine, avec la tuméfaction du périnée, de la verge et des bourses, et l’anamnestique constitué par le sondage et la fausse route, n’est pas une cause sérieuse d’erreur de diagnostic.

Nous cherchons alors les signes indiqués plus haut, à l’article symptomatologie, pour savoir s’il ne s’agirait pas d’un abcès rétrovésical. La fièvre nous l’avons puisque c’est elle qui nous a mis sur la voie des recherches, mais les douleurs, si elles existent, et les urines, ne se différencient en rien de celles de la cystite (sauf le cas de matières dans les urines). Les symptômes généraux signifient simplement que le sujet est infecté, mais où ?

Nous sommes ainsi amenés à faire un toucher rectal pour essayer de découvrir un abcès.

La première erreur à ne pas commetre est de diagnostiquer un abcès rétrovésical quand il ne s’agit que d’hémorroïdes, non pas externes ou internes procidentes bien entendu, car elles crèvent l’œil, mais internes non procidentes. On doit trouver des tumeurs arrondies, molles, réductibles à la compression, sessiles ou pédiculées, qui ne laissent guère de doute sur-

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tout parce qu’on a d'ordinaire plusieurs boudins les uns à côté des autres et non une tumeur unique.

Le siège bas situé des hémorroïdes:est encore un moyen de distinction. On pourra s’assurer d’ailleurs de la chose par l’examen au spéculum en dehors des périodes congestives.

La prostatite simple, sans périprostatite, sera facilement reconnue à ce fait que les contours de la glande seront nets, malgré les quelques irrégularités que l’on pourra trouver dans sa consistance. Si l’on a de la périprostatite, la prostate ne sera plus délimitée aussi nettement. Le pus semblera plus près du doigt, la muqueuse rectale sera moins souple que dans la prostatite. On sentira une plaque phlegmoneuse sous le doigt. Dans ce cas, il sera. bien difficile de dire si cette plaque remonte en arrière de la vessie ou reste rétroprostatique. Si l’on a le doigt long ou si l’on a la chance d'examiner un malade dont le bas fond vésical n’est pas loin de l’anus, on cherchera à atteindre ce bas fond. Si l’on n'y arrive pas, il sera impossible de se prononcer. Supposons que, le malade ayant ou non de la périprostatite, on ait atteint le bas fond vésical. Si la région rétrovésicale est saine, nous sentirons les deux vésicules séminales en arrière et au dessus de la prostate, à droite et à gauche de la ligne médiane, au point où elles pénètrent dans la glande et ce sera tout.

S'il existe une tumeur, de quoi s’agira-t-il ?

D'abord éliminer une inflammation simple de la vésicule, ce qui sera relativement facile, si celle-ci a conservé dans l’ensemble sa place et sa forme.

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Il sera très difficile d'éliminer un kyste suppuré de la prostate. D'ailleurs, ce cas est rare et peut être considéré comme un pur et simple abcès rétrovésical d’origine prostatique.

L’écueil le plus sérieux est constitué par un diverticule vésical possible bombant entre les deux vésicules, On pourra alors se souvenir que ces cellules ont, en général, des parois régulières, une forme arrondie (Rochet). Nous n’attendrons pas grand secours dans le cas particulier du procédé qui consiste, après avoir rempli la vessie et l’avoir mobilisée, à dire qu’il s’agit d’une cellule si la tumeur fait corps avec la vessie. On ne pourra vraiment faire le diagnostic différentiel

qu'après cystostomie.

Somme toute, pour faire le diagnostic d’abcès rétrovésical quand le malade fait de la température, il faut éliminer tout d’abord les causes ordinaires de température chez un prostatique et trouver au toucher rectal, au dessus de la prostate, une tumeur (autant que possible douloureuse, chaude et fluctuante), qui ne soit pas due à une vésiculite ou à un diverticule vésical.

Comme les abcès rétrovésicaux sont souvent latents et se développent sans température ou même sans troubles de l’état général, il faudra, pour les dépister si possible à leur début, faire par « routine », chaque jour, un toucher rectal à ses prostatiques. Cette habitude est aussi légitime et nécessaire que celle du médecin qui ausculte à chaque visite le cœur de ses

rhumatisants,