CHAPITRE VIII

Pronostic et traitement

Quand l’abcès se fait jour par une fistule rectale, il guérit assez facilement, quitte à récidiver à la première déficience de l’état général du malade. De même lorsqu'une fistule périnéale se forme, elle peut trainer en longueur. Néanmoins ces deux cas, qui paraissent mauvais à première vue, sont d’un pronostic bien meilleur que ceux dans lesquels le pus semble circonscrit. En effet, rien ne prouve qu’il ne va pas donner une péritonite du Douglas ou une septicémie qui peuvent être mortelles au lieu de rester localisé ou d’envoyer quelques fusées de péricystite relativement bé: nigne.

Le pronostic est donc toujours mauvais, surtout lorsque l’Ambard et l’urée sanguine dénotent une intoxication. La fistule n’empêche pas que la péritonite ou la septicémie sont toujours possible, aussi estil de toute importance que le traitement soit précoce. On ira chercher le pus et on l’évacuera largement.

On pourrait se servir de l’incision à travers le rectum, qui était autrefois en honneur pour les abcès prostatiques. On se servait soit du bistouri, soit du thermocautère, soit simplement de longle. Ces moyens sont abandonnés, malgré les bons résultats othbenus par Routier (désinfection préalable du rectum et incision précoce), car la désinfection est toujours imparfaite. La plaie s’infecte les jours suivants, on risque des hémorragies. Enfin, la voie ouverte au pus est insuffisante.

« L’incision périnéale ou prérectale (Segond, Dittel) se fait comme dans le premier temps de la prostatectomie ; il est même bon de pratiquer le décollement du rectum sur toute la face postérieure de la prostate, ce qui est laborieux en cas d’adhérences de péri-prostatite ; on est alors en mesure de pratiquer sur chacun des lobes une incision verticale aussi longue que le nécessitent le nombre et d’étendue des abcès, Par cette incision, le doigt explore la cavité, détruit les cloisonnements, évacue les débris et le pus.

«9 11 a, en même temps, des abcès péri-prostatiques, le pus est souvent rencontré pendant le décollement du tissu rétro-prostatique, parfois très bas, surtout s’il y a fistule périnéele, Il faut remonter jusqu’au delà du bord supérieur de la prostate pour rencontrer la collection rétro-vésicale périvésiculaire ; en tous cas, on recherchera soigneusement tous les foyers purulents, le doigt leur assurera de larges communications ; enfin, un drainage au moyen de gros tubes sera établi jusqu'aux plus lointaines anfractuosités, » (Desnos et Minet, Traité des maladies des voies urinaires, p. 320.)

On pourra s’en tenir là si les symptômes de l’hypertrophie prostatique ne sont pas très accusés et si l’on a l'impression d’avoir bien évacué le pus, tout le: pus de l’abcès. Sinon, et le cas est fréquent, on fera la

cystostomie pour mettre la prostate, le bas fond vésical et la région de l’abcès au repos. On en profitera souvent pour attaquer la région rétrovésicale par la voie supérieure, comme le fit Bazy, en 1914, dans un cas de phlegmon susprostatique (chez un sujet non prostatique), dont les limites supérieures n'étaient pas connues. Il décrit l’opération dans le Journal d'Urologie de 1920, page 337 :

« Pour atteindre aussi haut, en partant du périnée, j'aurais dû faire la grande incision de la prostatectomie périnéale, j'aurais déterminé des dégâts dont la conséquence est l’incontinence d’urine temporaire, il est vrai, mais pénible, qui suit ce mode opératoire, et enfin et surtout mon opération aurait pu être incomplète, le débridement aurait pu être insuffisant, les limites supérieures de la lésion m’étant inconnues, comme je l’ai dit.

« C’est pourquoi je me décidai pour un autre mode opératoire et pour la voie haute, suivie d’un drainage par la partie déclive, par le périnée.

« Je commençai par une incision comme pour la taille hypogastrique ; mais au lieu de remplir la vessie, je pris soin de la faire vider complètement ; je la dénudai, pour la repérer ; puis, décollant sa face droite et en partie sa face postérieure, j’arrivai au bas-fond de la vésicule séminale droite ou tout au moins à son niveau. En dissociant le tissu cellulo-adipeux de la région, tout en me maintenant contre la paroi vésicale, je vis s’accumuler, au fond de la cavité, un liquide roussâtre assez fluide, que je ne recueillis pas, parce qu’à ce moment il m’eût été impossible de le faire examiner, mais je ne trouvai pas d’abcès véritable.

« Cela fait, j’introduisis un clamp courbe, au moyen duquel je fis bomber la peau du périnée du côté droit, dans le triangle ischio-bulbaire ; je fis une incision de 2 centimètres, parallèle à la ligne médiane, qui me permit de passer, serré par les mors de la pince, un fort drain que j'attirai et fis ressortir par l’incision abdominale, »

ET

MNT

On atteindra donc, dans les cas simples, l’abcès par voie périnéale. Dans les cas où l’extension en haut sera trop prononcée, on appliquera la méthode de Legueu, l’incision abdomino-périnéale.

Après avoir constaté l’abcès rétrovésical, on laissera le malade se désinfecter et reprendre des forces, la prostatectomie ne devant être pratiquée que sur un malade résistant et dont la région aura été bien

désinfectée.

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