CHAPITRE V

Etiologie

1° Les abcès que nous étudions, pour être rétrovésicaux, n’en sont pas moins des abcès et reconnaissent les causes des abcès en général. Nous rappelerons brièvement à ce sujet, pour être complet, que la cause d’un abcès peut être soit microbienne, soit toxique (substance étrangère telle qu’un antiseptique ou simple exotoxine microbienne). Le micrebe ou le produit toxique peut arriver dans la région qui sera plus tard le siège de l’abcès, soit par la voie sanguine (c’est le cas des régions normalement très vascularisées), soit par la voie lymphatique, spécialement dans les régions riches en ganglions.

Enfin, l’étiologie la plus simple des abcès c’est linfection des régions voisines, c’est-à-dire la propagation cellulaire par contiguité. L’abcès, une fois formé, le pus peut fuser en profitant des points faibles (espaces celluleux, plans de clivages, trajets vasculo ner-

veux),

PA si

Ceci dit, quelles sont les étiologies vraisemblables des abcès rétrovésicaux ?

D'abord le rectum constitue un magnifique réservoir à microbes. Dans les cas de constipation opiniâtre, les matières se putréfient sur place et les microbes infectent la muqueuse très facilement, surtout lorsque des matières dures ulcèrent cette muqueuse.

Il est à remarquer que l’hypertrophie prostatique, qui rétrécit la lumière rectale, favorise la constipation. Pour peu que l'infection de la muqueuse soit importante, elle traversera vite la paroi rectale par contiguité et atteindra notre région. Si le sujet est porteur d’hémorroïdes, la stase veineuse appelle l'infection et la phlébite. Les réseaux veineux périrectaux communiquent par de nombreuses anastomoses avec les veines périprostatiques. Celles-ci, dans certaines autopsies (Segond, Carpentier, Méricourt, Moyssant), ont été trouvées remplies de pus. De là aux plexus séminaux, il n’y a pas loin, et ceux-ci une fois infectés, il suffit d’une perforation veineuse pour que le pus soit en plein espace rétrovésical.

De même que le rectum, la vessie est une source d'infection. En effet, il est fréquent de voir un bas-fond où stagne une urine qui ne demande qu’à s’infecter. Il en est de même pour celle qui remplit les diverticules vésicaux et les cellules, dont certaines finissent par devenir des cavités closes, remplissant toutes les conditions voulues pour la pullulation des microbes qui arrivent dans la vessie, quelquefois du rein par les urines. La plupart du temps les sondages infectent la vessie des prostatiques qui n'avaient pas encore leur

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cystite chronique d’origine uréthrale ou prostatique. Grâce aux traumatismes de la sonde, du lithotriteur parfois ou des calculs aui se forment facilement dans le bas fond, il se produit trop souvent des ulcérations de la muqueuse qui servent d’amorce à des infiltrations d'urine septique, donnant des abcès urineux. Sans laisser filtrer l’urine, ces ulcérations peuvent d’ailleurs permettre l’introduction directe des agents pyogènes au sein des tissus interstitiels, puis périvésicaux. Sans ulcérations, la cystite peut d’ailleurs devenir totale et donner des abcès interstitiels qui peuvent s'ouvrir au dehors. Enfin, une cystite simplement muqueuse, est susceptible d’infecter la région rétrovésicale par la voie des lymphatiques et des ganglions périvésicaux.

La prostatite, rare chez le prostatique d’après Pousson (Précis des maladies des votes urinaires, p. 327), est fréquente au contraire, comme l’a reconnu Desnos (Dictionnaire Dechambre). Albarran et Frisch la mirent en relief. Enfin, Saint-Cène consacre une thèse aux abcès latents de la prostate du prostatique. Il y fait remarquer que la congestion permanente, la rétention des sécrétions prédisposent à l’infection. Les glandes prostatiques sont obstruées et les muscles expulseurs perdent de leur action. Un grand nombre de prostatiques ont eu autrefois de la prostatite et leur glande a pu rester infectée. L’infection se réveille, surtout si l’adénome est dû, comme certains le soutiennent, à une infection. Sinon une vieille uréthrite banale post gonococcique, une sonde, ue cystite apportent vite le microbe dans la prostate. Celle-ci peut

être infectée d’ailleurs par voie sanguine (prostatites grippales de Gayet), par furonculose, état septicémique). Enfin, de même que la cystite peut être due à une prostatite, la prostatite peut être causée par une cystite.

Maintenant que la prostate est infectée, la périprostatite est possible et même, malheureusement, fréquente comme le constate Saint-Cène. La périprosatite peut être due à une fusée de pus venant d’une collection intra prostatique ou être une localisation initiale du pus, mais dont la cause réside dans une prostate enflammée

Comme pathogénie, nous avons la propagation par contiguité, l’abcès périphlébitique. Suivant l’expression de Tuffier, il y a là un véritable carrefour veineux dont le centre est la prostate et l’adénite périprostatique (signalée l1& première fois par Lannelongue dans une communication à la Socitété de Chirurgie le 11 septembre 1878).

Les vésicules séminales, comme nous le faisait remarquer M. le Professeur Thévenot, sont placées au centre des abcès rétrovésicaux et, comme elles sont souvent infectées, il est logique de penser à elles comme origine de ces abcès. Etant donné qu’elles sont ou intactes ou complètement détruites dans nos observations, celles-ci ne peuvent pas nous donner d’indication. Nous pouvons seulement dire que les veines et les lymphatiques périvésiculaires sont assez importants pour que ce que nous avons dit de la prostate puisse s’appliquer à plus forte raison aux vésicules. L’urèthre rompu est souvent la cause d’infiltra-

PRE en

tions d’urines, qui remontent fort haut (Legueu, 1913), et qui peuvent donner des abcès un peu partout en arrière de la prostate et autour de la vessie. Nous n'insisterons pas sur ce sujet et nous terminerons en disant que les aponévroses auxquelles les anatomistes attachent tant d'importance ne sont, le plus souvent, que des épaississemens celluleux autour des vaisseaux, épaississements plus ou moins importants qui sont toujours susceptibles d’être traversés par l’infection ou le pus. Aversenq et Dieulafé ont montré leur peu de résistance par des injections de gélatine faites à Toulouse en 1913 (Aversenq, Les Péricystites, page 6 de l’ouvrage « dix-septième session de l’Association française d’urologie, octobre 1913, Doin, éditeur, 1914).

3° Etiologies probables dans nos observations.

Dans l'observation 1, l’étiologie nous semble être la suivante : Un abcès s’est formé dans la prostate (lobe droit), a fusé dans la paroi vésicale, laquelle s’est inflltrée et l’infection s’est propagée en arrière de la vessie.

Nous rangeons donc ce cas parmi les abcès rétrovésicaux d’origine prostatique quoique, à première vue, on puisse penser plutôt à une origine vésicale.

Dans l'observation 2, la prostate laisse sourdre du pus à la pression et nous avons un abcès en arrière et au dessus. La prostate, une fois enlevée, l’abcès se reforme. On n’avait pas trouvé sur la prostate d’orifice de communication. Ici nous ne pouvons indiquer

aucune étiologie.

LCA

Dans l'observation 3, nous croyons pouvoir penser que la prostate a été détruite par une suppuration qui s’est propagée au dessus.

Dans l'observation 4, l’origine doit être considérée avec l’auteur, Boeckel, comme prostatique.

Dans l'observation 5, de M. le Professeur Rochet, le malade a de la cystite, des hémorroïdes. Il est difficile de se prononcer d’autant plus qu’il a évacué du pus par la verge. Venait-il de la prostate, ou de labcès par l’intermédiaire d’un orifice à travers la vessie ? En l’absence de rapport d’autopsie, nous ne pouvons le savoir, mais puisque les urines étaient claires, il est plus naturel de donner une origine prostatique au pus qui sortait entre la sonde et la verge.

Quand au pus de l’abcès lui-même, il n’est pas possible de dire s’il était d’origine prostatique ou consécutif à une vésiculite. Nous ne concluerons donc pas.

Dans l'observation 6, de Therte, le malade avait des urines purulentes, d’odeur désagréable. Avait-il un abcès d’origine vésicale à travers une mauvaise paroi ? Son abcès était-il secondaire à une infection de la prostate ? Il est impossible de le savoir.

Dans l'observation 7, de Segond (XXIX), l’étiologie de l’abcès doit être recherchée, d’après l’auteur, dans une infiltration de la paroi vésicale.

Il nous semble que la suppuration peut avoir une origine complexe et être due en même temps qu’à

none

linfiltration du bas fond vésical à une vésiculite et à une prostatite.

Néanmoins, nous rangerons ce cas parmi ceux où l’abcès a une origine vésicale.

Dans l'observation 8 (KXVIII de Segond), étant donné la forme de la poche de pus, qui contourne la face latérale gauche de la prostate, on pourrait voir un rapport entre l’abcès et les gouttelettes blanchâtres que laisse sourdre à la pression le lobe gauche de la prostate. On ne peut pourtant pas conclure que l’abcès est d’origine prostatique. Nous dirons seulement qu’il semble rentrer dans cette catégorie.

— Nous avons donc trois cas d’abcès d’origine prostatique, un cas d’abcès d’origine vésicale, et quatre cas dans lesquels on ne peut pas porter de jugement précis.

Le dernier cependant (obs. 8) semble devoir se rattacher à la première catégorie, ce qui ferait une majorité en faveur de l’origine prostatique des abcès que nous étudions. I ne faut pas oublier qu'un malade âgé, soumis à des interventions ou à de simples manœuvres pendant l’hiver, peut faire une localisation grippale au niveau de ses espaces rétrovésicaux et rétroprostatiques fatigués et forcément tourmen-

tés par le traitement.