SAR AS

Elle existe même au repos le plus complet, et est accrue par tout ce qui ébranle la région malade, par la palpation, par la toux, par les efforts de vomissement, par les inspirations profondes et les mouvements du patient.

Celui-ci. est d'ordinaire couché sur le dos. Lorsqu'on le fait asseoir on constate une certaine roideur du tronc. Senator donne cette roideur comme un signe propre à la péritonite sous- -diaphragmatique. Elle paraît tenir à ce que tout mouvement augmentant la douleur, le malade s’immobilise lui-même le plus possible et cherche à transformer les diverses parties de son tronc en une pièce unique.

On remarque aussi une toux sèche que le malade retient le plus qu’il peut. Le hoquet n’est pas rare.

Les garde-robes contiennent quelquefois du pus (Jaccoud).

Signes physiques. — Nous les étudierons successivement à l'abdomen et au thorax.

L'examen de l'abdomen révèle de prime abord une différence tranchée entre la partie sus-ombilicale et la partie sous-ombilicale. Tandis qu’au-dessous de l’ombilic le ventre est souple, non ballonné, et que la palpation n’y provoque qu’une douleur insignifiante et quelquefois nulle, là région sus-ombilicale et particulièrement l’épigastre fait une saillie peu élevée, mais large, étendue, ou plutôt une voussure en rapport avec la quantité et la tension des liquides et des gaz contenus dans la poche sousdiaphragmatique. Cette voussure empiète plus ou moins sur l’un ou l’autre hypochondre et quelquefois sur les

deux à la fois, ainsi que sur la partie inférieure du thorax. Quelquefois elle reste localisée à l’épigastre ou à l’un des hypochondres.

La palpation augmente la douleur ; elle révèle une tension insolite de la paroi abdominale, et quelquefois, dit M. Bonneret, un œdème sous-cutané, qui se propage en arrière vers la région lombaire. La main qui palpe percoit quelquefois, au niveau de l’épigastre, des frottements péritonéaux.

La percussion délimite une zone de matité plus ou moins étendue si le contenu est simplement purulent ; ou bien une zone de tympanisme remontant plus ou moins haut s’il y a en même temps des gaz. Quelquefois, comme dans l'observation de M. Rigal, les résultats sont diffé-

rents suivant qu’on fait asseoir ou coucherle malade. Les:

résultats de la percussion sont du reste variables et en général peu précis car le foyer purulent est rarement en rapport avec une grande étendue de paroi abdominale, mais plutôt profondément caché sous le diaphragme. Les signes révélés par l’examen de l'abdomen prédomineront vers l’hypochondre droit sila perforation siège dans la région du pylore ; dans l'hypochondre gauche, au contraire, si l'affection intéresse le cardia où les parties voisines.

Si nous passons maintenant à l'examen du thorax, nous trouvons que la base en est élargie. La main appliquée à plat sur la poitrine montre que les vibrations vocales sont abolies dans toute cette partie du foyer sous-diaphragmatique qui empiète sur la partie inférieure du thorax.

Off

Le cœur est déplacé ; il est refoulé soit de bas en haut, soit en haut et à gauche.

Les signes résultants de la percussion et de lauscultation étant tout à fait différents suivant que l’abcès sous-phrénique contient uniquement du liquide {ce qui est rare, mais possible), ou contient à la fois du liquide et des gaz, nous devons les étudier pour chacune de ces deux variétés dans un paragraphe distinct.

a) Cas où il n’y a que du liquide dans la poche. A la percussion : matité complète qui peut remonter très haut dans le thorax. La limite supérieure de cette matité est une ligne courbe dont la convexité serait, diton, plus prononcée que dans les cas de pleurésie et qui s’abaisserait pendant l'inspiration. Les changements de position impriment à cette ligne de matité des changements variables. Si l'abcès sous-phrénique siège à gauche, la sonorité a disparu au niveaw de l’espace semi-lunaire de Traube.

Dans toute la zone mate le bruit respiratoire est nul où très affaibli. [ n’y à pas de souffle. En cas de pleurésie sèche on entend à ce niveau des bruits de frottement pleural. A la partie supérieure la respiration est nor-. male; on a signalé quelquefois un léger souffle qu'on à attribué à la compression du poumon. Un souffle manifeste et de l’égophonie peuvent annoncer l'existence d’un épanchement pleural concomitant.

b) Cas où il y à à la fois du gaz et du liquide (abcès Sous-phrénique gazeux).

Dans ces cas les résultats de la percussion et de l’auscultation sont ordinairement tout à fait différents.

LOT Le

Ordinairement, disons-nous, mais non pas toujours, car il peut arriver que, même contenant des gaz l’abcès ne donne lieu à aucun des symptômes d’un pneumothorax (notre observation en est un nouvel exemple).

Donc dans la généralité des cas on perçoit les signes d’un pneumothorax partiel inférieur. Ce sont, outre la dilatation thoracique et l'abolition des vibrations, une zone de sonorité tympanique qui s'étend sur les derniers espaces intercostaux, remonte quelquefois très haut dans le thorax et d'autre part descend plus ou moins bas du côté de l'abdomen et peut masquer la matité hépatique si le foyer siège à droite. Le bruit d’airain est signalé dans plusieurs observations, ainsi que le tintement métallique, qui est rare mais qu'on a rencontré. La respiration amphorique est un phénomène banal. Le bruit de succussion manque quelquefois. À gauche il y a un retentissement exagéré des bruits du cœur, qui prennent un timbre métallique.

Ces signes du pneumothorax n'existent pas toujours, avons-nous dit ; ils sont d'autant moins prononcés que le foyer est plus abdominal en quelque sorte. Ils peuvent être masqués par une pleurésie. Ils sont à leur maximum si le foyer gazeux situé immédiatement sous le diaphragme, est très développé et refoule très haut cet organe dans la cavité thoracique.

La ponction exploratrice donne certains indices dont l'étude sera mieux placée au diagnostic.

Symptômes généraux. — Tandis que les signes physiques que nous venons d'étudier sont quelquefois

Haut

n : tan a

rs

je

TE Pr,

te ane

D ein = CHAPITRE VI "4 A p" 1 at 1 sr SEE .

Marche. Durée. Terminaison.

phase abdominale d’abord, phase thoracique ensuite ;

seconde. NA

HAVE SeMmaÎTes:

h PAL

intervenu.

tage. Elle est du reste très rare.

Rte À Marche. — En résumé, On voit que cette affection, ue précédée des symptômes d’une maladie gastro- -duodénale, 5 . se caractérise par une marche en deux temps, héhé surtout dans les cas de pneumothorax sous- -phrénique :

. mäis il n’est pas rare qe le médecin n ‘assiste pe à la

Durée. — La durée peut être très courte (de quelques

Jours seulement), ou très longue. Dans l'observation II de Leyden il s’écoula quinze mois entre le début des accidents et la mort. Généralement la durée est de quelques

Terminaison. — L’abcès sous-phrénique finit tôt ou tard par s'ouvrir de lui-même si le chirurgien n’est pas Il peut s'ouvrir dans le péritoine ; et cette ouverture se fait peu de temps après la perforation stomacale

(huit jours après dans un cas); ou bien elle tarde daranx

… Rare également l'ouverture à la peau. Brinton a réuni