DIAGNOSTIC

Tous ces signes attirent l'attention et permettent parfois facilement le diagnostic quand il s’agit d’un abcès antéro-inférieur. Mais le plus souvent on se heurte à de grandes difficultés quand il s’agit d’une collection postéro-supérieure simulant une pleurésie ou un pneumothorax. En effet, nous avons décrit schématiquement des cas types; mais on peut rencontrer des formes très différentes, obscures, on peut n’avoir que des signes vagues de suppuration, la situation du pus par rapport au diaphragme peut être difficile à préciser. Il faut éliminer les suppurations viscérales (en particulier hépatiques), savoir si la collection est intra ou extrapéritonéale. Enfin l’origine appendiculaire peut ètre méconnue. La plupart des difficultés du diagnostic ayant été étudiées par les divers auteurs qui se sont occupés de l’abcès sous-phrénique en général,nous n’étudierons en détail que les points plus spécialement intéressants pour les cas qui nous occupent.

‘ Pratiquement, il faut distinguer suivant qu'il s’agit

Spe d’un malade atteint d’une appendicite reconnue, opérée ou non; ou au contraire d’un malade dont l’appendicite est ignorée. Au cours d’une appendicite aiguë, l’apparition d'une douleur vive à la partie inférieure du thorax avec fièvre élevée et mauvais état général, fera penser e la péritonite périhépatique. S'il apparaît ensuite des signes de collection purulente ou pyogazeuse la question se posera de savoir s’il s’agit d’une collection sus ou sous-diaphragmatique. Les signes diagnostiques sont souvent peu nets.

Nous n’avons rien à ajouter à ceux qu’'indiquent les auteurs: le siège du point de côté plus bas que dans la pleurésie, la forme différente de la matité, le grand volume de la poche qui dépasse parfois en bas la limite de la plèvre et peut traverser la ligne médiane, labaissement du foie parfois énorme, le refoulement du cœur directement en haut, l’intégrité possible des poumons, le signe de Litten (mouvements du bord inférieur du poumon visible chez les sujets maigres), le déplacement des zones sonores et mates, plus complet que

dans le pyo-pneumothorax.

Tous ces signes ont peu de valeur dans le cas parti-

culier, car le début abdominal de l'affection rend probable l’existence de l’abcès sous-phrénique, mais l’abcès peut n'être, avons-nous vu, que le premier stade d'une complication pleurale.

L'abcès peut être alors ignoré ou du moins sa coexistence, pour être reconnue, nécessite la recherche de signes plus positifs. Les deux grands procédés d’explo-

ration à employer sont la radioscopie et la ponction.

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La tradioscopie permet de voir, ainsi que l’a indiqué Loison, une dénivellation anormale entre les deux bases pulmonaires, dénivellation qui n’empèche pas de voir le contour de la coupole diaphragmatique masqué dans le cas de pleurésie.

La ponction a été très étudiée. Elle doit être réglée et méthodique. Il faut insister si les premières ponctions sont négatives. Elle renseigne sur la présence du pus, sur ses caractères et sur son siège sous-diaphragmatique qu’'indiquent assez peu fidèlement d’ailleurs les oscillations de l’aiguille qui obéit aux mouvements du diaphragme quand elle traverse ce muscle (signe de Fürbringer) et l'écoulement plus rapide pendant l’inspiration (signe de Pfühl). La parésie du diaphragme rend ces signes illusoires. Une ponction faite plus haut donnera parfois du liquide séreux dû à une pleurésie concomitante (Schenerlen). L'aspect et l’odeur du pus ont aussi une certaine valeur diagnostique.

Mais les symptômes n’ont pas toujours la netteté que nous avons indiquée et le diagnostic présente alors des difficultés particulières. Le début peut être insidieux, obseur : dans un cas de Grüneisen la maladie débuta par des douleurs dans la région du rein droit et dans le bassin, et six semaines après se manifestèrent les premiers signes d’un abcès sous-phrénique. L’attention peut donc n'être pas attirée vers la région cæcale ni vers la région sous-phrénique.

Dans de tels cas, dit Mohr, la constipation, l'inappétence, de vagues lourdeurs d'estomac se montrent

pendant longtemps sans localisation bien définie. Il

Tostivint 3

peut même survenir que l’abcès sous-phrénique soit vidé consécutivement, et alors sa cause reste inconnue et ce n’est que plus tard que le foyer appendiculaire, après de nouveaux symptômes locaux, est découvert et peut être opéré. Ou bien encore l’abcès sous-phrénique évolue d’une façon assez nette pour être diagnostiqué, mais l’origine appendiculaire reste obscure, la région cæcale étant trouvée saine et les antécédents seuls pouvant faire penser à elle comme point de départ. Il peut aussi s'agir d’une appendicite nette mais bénigne qu’on n'’opère pas, et à la suite de laquelle se développe un abcès sous-phrénique d’allure subaiguë.

D’après ce qui précède, on comprend que le diagnosic de l’abcès sous-phrénique et de son origine appendiculaire reste très difficile et dans de nombreux cas d’appendicite diagnostiquée ou non, opérée ou non, l’autopsie seule fit découvrir la suppuration sous-phrénique. Les commémoratifs sont particulièrement utiles: la notion de symptômes antécédents d’appendicite. Mais il ne faut pas toujours compter sur le tableau typique de la crise appendiculaire et toutes les difficultés de diagnostic différentiel de l’appendicite larvée, de l’appendicite simulant une affection gastrique, une cholécystite, doivent être prises en considération. Le siège rétro-cæcal ascendant de l’appendice, si fréquent dans le cas d’abcès sous-phrénique peut donner lieu à des symptômes qui attirent l'attention vers le foie ou le rein. La position haute de l’appendice peut également amener la formation d’abcès sous-hépatiques qui sont

difficiles à différencier de l’abcès sous-phrénique parti-

culièrement quand ils se rapprochent de la ligne médiane.— Les difficultés diagnostiques sont donc d'ordre très divers. Ou bien il s’agit simplement de savoir s’il existe une collection sous-phrénique ou pleurale, ou les deux à la fois; ou bien il y a une complication périhépatique, mais on ne sait s’il se produit une collection importante; ou bien il existe un abcès sous-phrénique mais on ne sait s’il est d’origine appendiculaire, gastrique ou pancréatique.

Enfin la collection sous-phrénique peut être totalement méconnue ou encore être confondue avec une péritonite localisée d'autre siège (par exemple soushépatique, phlegmon de la paroi abdominale) ou avec un abcès viscéral (poumon, foie, rate). L’abcès du foie est d'autant plus important à reconnaître qu’il complique parfois l’appendicite. Le diagnostic en est très difficile ; l’ictère appartient plutôt à l’abcès du foie. Signalons enfin que l’abcès péri-néphrétique peut n’être qu’une variété d’abcès sous-phrénique rétro-péritonéal et s’observer dans l’appendicite. Le siège intra ou rétro-péritonéal ne pourra qu'être présumé ; les abcès rétro-péritonéaux tendent à devenir mixtes. Les abcès gauches, les abcès de l’arrière-cavité des épiploons donnent lieu à des difficultés de diagnostic très spéciales en rapport avec leur siège. Ici encore les antécédents, les signes physiques et en particulier la ponction seront les principaux éléments du diagnostic. Quand l’appendicite et sa complication péri-hépatique sont méconnues, on peut croire à une fièvre typhoïde, à une granulie, à une

occlusion intestinale, à une dilatation d'estomac, à une

cholécystite.