OBSERVATIONS

Observation (inédite).

(Due à l’obligeance de M. Cnevarrer, interne des hôpitaux).

M. Louis, 19 ans, garçon marchand de vin, entre à l’hôpital Lariboiïsière dans le service de M. Legendre le 10 mars 1907 et passe le lendemain dans le service de M. le D: Chaput. A l’entrée en chirurgie le 11, température : 39° ; pouls : 96 ; facies grippé ; localement : douleur vive dans la fosse iliaque avec défense et un peu d’empâtement. Rien au toucher rectal, C’est la première crise. Elle date de trois jours ; le malade à vomi le premier jour — glace ; on n’opère pas parce que le pouls es bon, qu’il n’y a pas de vomissements. Dès le lendemain la douleur s’atténue, le pouls est à 92, bien frappé. Cependant le facies est toujours altéré, la température oscille entre 37°5 le matin et 38° ou 38°5 le soir jusqu'au 19 mars, dixième Jour d’hôpital, treizième jour de la maladie, Le 20, le malade se plaint d’une douleur très vive au niveau du rebord costal droit en avant. La température monte progressivement.

Le 29, à la palpation, on perçoit une rénitence au-dessous

du rebord costal ; on l’attribue au foie, L’auscultation a révélé

quelques frottements pleuraux. Le 26 au matin la température est à 40°4 ; le facies très grippé, le pouls rapide et misérable, la dyspnée est vive, les mouvements respiratoires superficiels et douloureux, le malade accuse de vives douleurs dans la partie inférieure du thorax à droite. Il y a eu quelques crachats de pus strié de sang. — A l'examen on constate, à droite, la distension et l’immobilité de la base du thorax ; circulation veineuse collatérale. — La palpation est douloureuse ; on sent le foie débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt. — A la percussion : 1° le malade étant placé dans le décubitus dorsal : au-dessus du foie abaissé tympanisme très marqué remontant jusqu’à la quatrième côte et latéralement remplacé par de la matité à partir de la ligne axillaire antérieure, — 2° Dans le décubitus latéral gauche le tympanisme se déplace et occupe l'espace compris entre les lignes axillaires antérieure et postérieure entre la quatrième côte et une ligne passant à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal. En avant de la ligne axillaire antérieure on trouve de la matité ; en arrière de la ligne axillaire postérieure on en trouve aussi. — 3° Le malade étant assis, à la percussion en arrière on trouve de la sonorité jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate. Au-dessous se trouve une matité qui s’étend jusqu’à la partie inférieure du thorax. — A l’auscultation on note du silence respiratoire dans les zones tympaniques. En arrière on entend à la limite supérieure de la zone mate un souffle analogue au souffle pleurétique et une sorte de gargouillement à retentissement métallique. En secouant le malade on entend un bruit de succussion très net ; bruit d’airain.

En résumé : dans la moitié supérieure on trouve le poumon

normal refoulé, le foie abaissé et entre le foie et le poumon des

BUS signes de pyo-pneumothoräx. — Ponction par M. Chevalier, interne : on fait une ponction avec un fin trocart dans le troisième espace, sur la ligne axillaire, le malade étant dans le décubitus dorsal, en pleine zone mate, On évacue ainsi 400 centimètres cubes de pus fétide mêlé de gaz. Le trocart reste immobile ; l'écoulement était nettement plus fort pendant l'expiration. Cette dernière particularité fait envisager la possibilité d’une pleurésie diaphragmatique putride alors que les autres signes avaient d’abord fait admettre sans réserve le diagnostic de pyo-pneumothorax sous-phrénique. Après la ponction on trouve encore le bruit de flotet à l’auscultation on entend encore des râles gros, humides, retentissants. — Le signe de Pfuhl paraît devoir être considéré ici comme sans valeur car le diaphragme était certainement immobile (aucun mouvement respiratoire de la base du thorax et de l’abdomen du côté droit). Le lendemain la température est à 38°, mais l’état ne paraît guère amélioré, On fait une évacuation et un drainage par voie trans-

pleurale.

OPÉRATION. — Stovaïnisation locale. Après résection de la neuvième côte en arrière de la ligne axillaire postérieure, on incise la plèvre pariétale : la cavité pleurale est saine sans adhérences. Après suture du diaphragme à la plèvre pariétale, on incise le diaphragme: on tombe dans des adhérences lâches, puriformes, reliant le foie au diaphragme. En avant se trouve le tissu hépatique. On décolle en dehors le foie du diaphragme et l’extrémité du doigt arrive, en crevant une néo-membrane, dans une cavité où il se sent libre. En inclinant alors le malade il coule environ 1 litre de pus fétide mêlé de gaz. Drainage. Le malade meurt le lendemain.

A l’autopsie on trouva quatre foyers réunis par des traînées

LA de

de péritonite plastique «) pelvien, g) sous-cæcal dans la fosse iliaque droite, +) rétro-cæcal contenant l’appendice perforé et un calcul stercoral gros comme une noisette, 5) une vaste poche sus-hépatique droite, évacuée, limitée de toutes parts par des adhérences, développée surtout en haut, en avant et à droite. Le diaphragme, à la partie la plus élevée, présentait une perforation longue de 2 centimètres, étroite, communiquant avec les bronches. Il y avait une symphyse récente entre la base du poumon et le diaphragme.

L'origine appendiculaire paraît donc bien établie. Il semble que le malade n'ait pu que se trouver mieux d’une opération

précoce.

+ Gas I de CnrisriAN ET LEHR

J. H..., homme de 36 ans. — Diagnostic anatomique : cicatrice d’opération pour appendicite six mois avant. Péritonite aiguë généralisée; lésions localisées de péritonite chronique adhésive ; abcès rétro-cæcal péri-splénique et sous-phrénique droit; pyothorax droit (1800 grammes), pleurésie aiguë séro-fbrineuse du côté gauche ; atélectasie complète du côté droit ; atélectasie partielle à gauche ; bronchite aiguë ; médiastinite aiguë suppurée ; volvulus de l'intestin grêle ;thrombose des vaisseaux hépatiques. — Cavité péritonéale: l’appendice est trouvé au milieu de nombreuses adhérences, sa lumière est oblitérée ; abcès rétro-cæcal ; le lobe gauche du foie est uni au diaphragme par des adhérences récentes ; pas de perforation diaphragmatique.

Cultures : sang du cœur (streptocoque pyogène), Rate (strep-

ocoque pyogène, micrococcus lanceolatus et colibacille). Plè-

it vre droite (streptocoque pyogène, micrococcus lanceolatus).

Abcès sous-phrénique (streptocoque pyogène en culture presque

pure).

r —+ Cas II de CnrisrTrAN ET LEHR

E. A...,femme de 30 ans. — Opération pour appendicite. Diagnostic anatomique: péri-appendicite ; abcès pelvien et sub-phré-

nique ; pleurésie aiguë fibrino-purulente à droite ; atélectasie

; du poumon droit. L’abcès sous-phrénique est à droite et peu volumineux ; la plèvre droite contient 700 centimètres cubesde liquide fibrino-purulent ; le diaphragme est perforé. — Cultures, colibacille dans le péritoine, la plèvre, le cœur, la rate, le foie

les reins, les poumons.

+ Cas II de Curisrian er Lenr

H. B..., homme de 35 ans. Mort après opération d’appendicite : appendicectomie. Péritonite fibrineuse aiguë généralisée ; subictère. Entre la rate, l'estomac, le côté gauche du diaphragme, le foie, se trouve un abcès intra-péritonéal contenant du pus jaunâtre, demi-fluide, limité par une fausse membrane fibrineuse, de { centimètre d'épaisseur, facile à détacher ; la plèvre droite est remplie d’adhérences fibreuses anciennes. L'examen sur lames du pus de l’abcès sous-phrénique a montré des streptocoques. Cultures (sang, rate, foie, péritoine) ont donné

surtout du streptocoque pyogène et du colibacille.

+ Gas IV de CuxrisrTiAN ET LEHr

G. C..., homme de 33 ans. — Diagnostic anatomique : appendicectomie ; pérityphlite ; volvulus de l’iléon ; péritonite ; abcès sous-phrénique ;tuberculose du poumon et de la rate,de l’iléon; néphrite chronique interstitielle. On trouve 200 centimètres cubes de pus jaune-verdâtre, fluide dans les espaces sous-diaphragmatiques droit et gauche. Il s’agissait d’une appendicite gangréneuse.Adhérences pleurales à droite. L'examen sur lames

: - # D du pus de l’abcès sous-phrénique a fait trouver une variété de

streptocoque pyogène.

+ Cas V de Curisrtan er Leur

J. C..., homme de 50 ans. Abcès sous-phrénique rétro-péritonéal par appendicite ulcéreuse. Les ganglions lymphatiques mésentériques ne sont pas augmentés. Le pus a fusé dans l’espace rétro-péritonéal, derrière le rein. On trouve une perforation du côlon ascendant,une perforation de la face postérieure du cæcum et plusieurs perforations appendiculaires. — L’abcès s’étend devant le muscle psoas qui est envahi, le long de la veine cave

inférieure,derrière le duodénum,infiltre la graisse péri-néphréti-

que et se développe entre le foie et le diaphragme. — Adhérences pleurales à droite, — Poumons congestionnés.—- Cultu-

res (streptocoque et bacillus aerogenes capsulatus).

+ Cas VI de CurisrtAN ET LEHR

Femme de 32 ans. Appendicite aiguë gangréneuse, abcès pel-

vien péri-appendiculaire. Abcès sous-phrénique; péritonite gé=

LE T pre

néralisée ; Pleurésie séro-fibrineuse bilatérale. Opération, Mort,

C’était un abcès sous-phrénique droit,

Cas VII de CurisriAn Et Leur

Garçon de 11 ans. Appendicectomie, Péritonite généralisée aiguë. Abcès sous-phrénique; abcès intra-péritonéaux multiples; pleurésie gauche. L’abcès sous-phrénique siégeait à gauche et

communiquait avec un abcès péri-cæcal. Il était intra-péritonéal.

+ Tavior. — Path. Transv., XIX, page 257.

Appendicite. Abcès secondaires multiples. — A l’autopsie : ulcérations de l’appendice avec abcès multiples : dans la fosse iliaque gauche, dans la cavité rétro-vésicale,dans la région soushépatique, autour de la courbure du côlon ascendant et de la

vésicule biliaire; enfin abcès sous-diaphragmatique.

+ Observation de Hurinez (Thèse de Bernes,Paris, 1890),

Vingt jours après accidents de pérityphlite, fièvre, matité et diminution respiratoire à la base du poumon droit. Empyème dans le huitième espace intercostal, On ne trouve rien dans la . plèvre: mais en perforant le diaphragme, on donne issue à un foyer purulent collecté entre le foie et le diaphragme ainsi que

l’autopsie l’a confirmé.

The Lancet, 1905. London. Obs. de Moxsarrar.

M. K. W. Monsarrat rapporte à Liverpool Medical [nstitu-

tion, un cas d’appendicite compliquée d’abcès sous-phrénique

BST avec empyème. — Le malade était entré à l’hôpital cinq semaines après le début d’une attaque d’appendicite qu’on avait traitée par des moyens médicaux. Au moment de son entrée, les phénomènes thoraciques étaient prédominants et le diagnostic primitif d'appendicite ne fut pas connu. Un abcès sous-phrénique et un empyème droit furent ouverts sous anesthésie locale. Quatre jours plus tard un autre abcès fut ouvert dans la région lombaire : il s’étendait devant le rein droit, sous le foie, le long du côlon jusqu’à la région péri-cæcale, Le malade partit guéri

au bout de sept semaines.

+ Mour. Abcès sous-phrénique.

Un garçon de 15 ans présente une crise d’appendicite avec abcès. Neuf jours après quand Mobr voit le patient il présente les signes d'une péritonite quelconque. Comme l’état du sujet était encore asssez bon, il fut immédiatement opéré. — Une large incision à droite vida un abcès très grand, plein de pus fétide, étendu le long du côlon ascendant jusqu’au-dessous du foie etallant jusqu’à la ligne médiane en dedans, jusqu’à la vessie en bas. Les limites de la poche n'étaient pas partout bien indiquées. On ne trouva pas d’appendice ; drainage en haut et en bas. — Les jours suivants la température baissa, l'abdomen devint moins tendu et moins douloureux,les vomissements cessèrent, le malade eut des gaz. Le pus s’évacua abondamment par la plaie. Dix Jours après, des douleurs apparurent dans la région du foie avec un souffle à droite et du silence au niveau de la septième côte. Les derniers espaces intercostaux et le

rebord costal étaient douloureux à la pression ; il y avait de la

AU

voussure à droite, Une ponction exploratrice dans le huitième

espace intercostal, sur la ligne axillairé postérieure, quatorze

jours après l'opération, retira du pus fétide comme celui de l’abdomen. Après résection partielle de la huitième et dela neuvième côte on trouva une iarge adhérence des plèvres costale et diaphragmatique, Jacision du diaphragme évacue un très volumineux abcès sous-phréaique qui séparait le diaphragme du foie. Large drainage. — Mort deux jours après, — Pas d’autopsie. — Il s'agissait d'une appendicite perforante dont le pus avait gagné l'espace sous-phrénique en suivant le côlon ascendant.

, x fie . . joe . + .

L'abcès sous-phrénique existait déjà dès la première opération.

Observation pe LirauD (Thèse de Marçery. Lyon, 1892. Gazette des Hôpitaux, L4 juin 1892.)

Appendicite, résection de l’appendice. Abcès enkyslé secondaire . sus-hépalique. Pleurésie purulente droite. Guérison.

Claude C.…, 19 ans, chaudronnier, entré à l’'Hôtel-Dieu de Lyon, le 20 mars 1892, dans le service du professeur Poncet ; douleurs abdominales ; a toujours été indemne de toute intoxication pa: le plomb ov le cuivre. — Le 19 mars,en chargeant le la terre, il éprouve subitementune douleur aiguë, pongitive, iaus la fosse iliaque droite. Elle est suivie de coliques qui forcent ie malade à se rouler à terre. Étai nauséeux persistant jusqu'au inatin du 20 mars. — Le 20 mars, examiné quelques minutes sorès son entrée (dix-huit heures après le début des accidents),le malade présente un facies jaune; respiration superhcielle, dyspnée vive, pouls mou ; ventre tendu, aucun empâtement dans la fosse

Tostivint 4

— #0 iliaque droite, très douloureuse cependant, Aux anneaux inguinocruraux, l'exploration ne révèle aucune tumeur solide ou gazeuse appréciable. Les selles sont supprimées depuis l’avantveille, Température rectale : 39% 9 ; insomnie dans la nuit du 20 au 21 mars, ballonnement plus accentué, même température. — Intervention du D' Poncet le 21 mars : Laparotomie iliaque droite; on tombe sur un cæcum rouge, couvert de fausses membranes fibrineuses. L’appendice est rouge, turgide, simule un petit pénis en érection; il n’existe aucune perforation ni ulcération ; les anses intestinales voisines sont simplement congestionnées. Lavage de la plaie, sutures, drainage. — Le soir, pouls petit à 120; température : 389; ballonnement, vomissements (traitement : opium, glace, champagne). — Du 22 au 31: Le lendemain, plusieurs vomissements, température : 38°6, pouls 90 ; seulement le météorisme augmente ; douleur vive épigastrique ; bon état durant cinq jours. — 1°: avril : Le malade paraît inquiet et agité. Point très douloureux au niveau de l'épigastre, près des fausses côtes à droite de la ligne médiane, Empâtement profond à la palpation. Le soir, douleur locale aiguë, vomissements verdâtres à trois repas. — 2 avril : On perçoit de la fluctuation profonde. Intervention : anesthésie à l'éther, incision de 6 centimètres. Par une boutonnière faite au péritoine jaillit un liquide purulent très fétide. La quantité en est évaluée à 1 litre, il provient d’une grande poche enkystée (brides péritonéales perçues au doigt) s’enfonçant sous le diaphragme, immédiatement au-dessus de la face convexe du foie dont la superficie est recouverte de fausses membranes ; g'and lavage de cette poche, drainage. — Le soir, pas de vomissements, température : 39, pouls petit, —5 avril : La

dyspnée réapparaît, température : 39°2, A l’auscultation souffle

SEAT pre doux; égophonie à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur, silence à la base, douleur sous-mamelonnaire droite, Opération: L'opération de l’empyèmeest faite d'urgence au septième espace intercostal droit. Par la plaie s'écoule du sang noirâtre provenant du cul-de-sac pleural, liquide très louche et de mauvaise nature. Depuis le malade va de mieux en mieux et quitte l’h6pital fin mai, complètement guéri.

Le malade avait donc subi trois opérations, la première (appendicectomie) précoce, au deuxième jour de sa maladie, la deuxième

(évacuation de l'abcès sous-phrénique) au quatorzième jour, et

la troisième (empyème) au dix-septième jour.

Thèse de Saizer. Lyon, 1894.

Appendicile, résection de l’appendice. Abcès secondaire sous-phrénique. Guérison.

Berthe D..., 15 ans, est prise soudainement d’une douleur violente dans la fosse iliaque droite. Constipation; vomissements. Incision et résection de l’appendice très congestionné..

Les jours suivants, elle paraît soulagée, puis la témpérature

” remonte à 395 et'atteint même 40°. On constate de la voussure

du côté de l'hypocondre droit, un peu d'œdème de la peau. Diagnostic d’abcès:sous-phrénique.Incision au-dessous des fausses côtes, là où Seintait l’abcès : il sort environ 2 litres de pus fétide. Le soir même, chute de la température à 37°9. Guérison

rapide.

Société de chirurgie, 17 juillet 1895.

Communication du Pr Rourier.

Un garçon de 16 ans est pris de coliques appendiculaires ; au

bout de huit jours, le ventre est ballonné, douloureux, avec maxi-

: — 52 — mum de douleur à droite. — Opération : Laparotomie latérale donna issue à une assez grande quantité de sérosité louche ; lavage de la plaie et du péritoine ; appendice introuvable. Les vomissements cessent, la langue et le pouls redeviennent bons: en somme pronostic favorable. Au neuvième jour, sans frisson, sans fièvre, sans élévation du pouls, il accusa du ténesme rectal, de la diarrhée et le ventre se ballonna, Il y a un abcès, mais où ? On cherche inutilement dans le voisinage de la région opérée. On met de la glace sur le ventre, on fait de l’antisepsie intestinale ; malgré tout, le ventre se ballonne de plus en plu, et vingt et un jours après l’opération le malade succombe. — A l’autopsie, vaste abcès en arrière du côlon transverse et de l'estomac, sans trace de péritonite ailleurs. Le côlon descendant était comprimé par l'abcès, ce qui causait cet énorme bal-

lonnement des derniers jours.

Observation De SazzwEDEL (Thèse de GRANDsiRE).

Abcès sous-diaphragmatique consécutif à une appendicite,

Ouverture dans le poumon.

+ Duconer Racer. Vierteljahrsschrift, X, 1, 1853.

Femme, 57 ans. Douleurs pendant huit jours dans la partie supérieure du flanc droit, constipation, malaise général. État acluel : Dans la fosse iliaque droite submatité avec douleur, . résistance au-dessus de la partie moyenne du ligament de Poupart. Deux semaines après, douleur vive dans le côté droit du thorax ; matité depuis la quatrième côte jusqu’à la base ; le bord du foie est abaissé ; dyspnée, diarrhée. — Abcès droit,

pas d'opération. Mort. — A l’autopsie : abcès enkysté entre le

foie et le diaphragme avec perforation dans la plèvre. Ulcère chronique de l'appendice avec perforation, L’abcès s'étend en arrière du côlon jusqu’au foie.

Étiologie : Perforation de l’appendice.

Complications : Perforation du diaphragme et ouverture dans

la plèvre droite.,

. + BauserGer. Verhandl der phys. med. ges. Wurzhourg, IX, 1858.

Femme, 28 ans. Diarrhée, puis douleurs dans le ventre surtout du côté droit. État actuel : Voussure dans la partie droite du ventre, douleurs, fièvre ; amélioration ; puis brusquement toux et vomiques fétides répétées. Signes de pneumothorax droit enkysté à la partie inférieure — Abcès droit gazeux ; pas d'opération ; mort au cinquante-sixième jour — A l’autopsie : perforation de l’appendice tout près du cæcum. Calcul appendiculaire, Abcès péri-cæcal. Entre le foie et le diaphragme refoulé en haut, pus fétide et gaz. Une perforation da diaphragme fait communiquer cette poche avec l’abcès enkysté qui se trouve entre le diaphragme et la plèvre droite, du role d’une noix et ce dernier communique avec un abcès du lobe moyen du poumon.

Étiologie : Perforation de l’appendice.

Gomplications : Perforation du diaphragme dans une poche

sous-pleurale. Abcès du poumon...

+ BauserGrr (idem).

Homme, 22 ans ; phénomènes nets de pérityphlite. État

actuel : Au sixième jour douleurs aiguës dans la partie droite

He

du thorax avec irradiation mamelonnaire ; signes d’épanchement à droite ; pas d’expectoration, Au dix-neuvième jour quintes de toux avec expectoration mousseuse mêlée de sang. A la partie supérieure du poumon droit : Signes d'infiltration, matité et râles à la partie inférieure à gauche — Abcès droit gazeux ; pas d'opération ; mort au vingtième jour — A l'autopsie : Entre le diaphragme soulevé et la face convexe du foie se trouve un abcès enkysté contenant du pus fétide et des gaz. Il communi= que à travers une perforation du diaphragme avec le lobe moyen du poumon qui est adhérent tandis que le lobe inférieur est refoulé en arrière et en haut et tout à fait ratatiné. Dans la région du cæcum, abcès contenant l'appendice perforé par un calcul.

Étiologie : Perforation de l'appendice.

. Complications : Perforation du diaphragme dans le lobe

moyen du poumon.

+ Bruzuus. Ach. Key. Svenska lækar. fœhr., p. 248, 1876.

Homme, 20 ans.-Fièvre, malaise, douleurs dans tout le ventre et dans la région du cæcum. État acluel : Au bout de trois jours, signes de pleurésie droite ; au quatorzième jour : douleurs vives dans le ventre, diarrhée sanglante, puis évacuation de sang pur — Abcès droit rétropéritonéal ; pas d'opération ; mort — À l'autopsie : En arrière- du foie et jusque dans le petit bassin on trouve un liquide sanglant. Le côlon ascendant est adhérent à la face inférieure du foie, à l’épiploon et au péritoine. En arrière de ces organes, dans l’espace rétropéritonéal, compris en arrière des reins et du foie,sous le diaphragme

on trouve 300 centimètres cubes de sang en caillots. L’appen-

dice est rétrocæcal et s’ouvre dans l’espace rét opéritonéal par

un orifice irrégulier, Il contient un calcul du volume . ’un hari-

cot. Le tissu cellulaire voisin est noirâtre et couvert de putrilage.' Étiologie : Perforation de l’appendice.

Complications el remarques : Perforation du diaphragme

dans la plèvre droite qui contient 100 centimètres cubes ‘de

liquide sanglant. Dans la plèvre gauche il y a aussi un peu du même liquide. Exsudat fibrineux dans le péricarde avec deux

cuillerées de liquide séreux.

+ Eisexiour. Berl. Klin. Woch., 1877, n° 37.

Vaste abcès sous-phrénique consécutif à des coliques appendiculaires. — Femme de 24 ans. Douleurs antérieures violentes dans la fosse iliaque droite. Péritonite puis signes physiques de pneumothorax. Mort le lendemain de l’entrée à l'hôpital. —

A l’autopsie : Entre le foie et le diaphragme, cavité remplie de

gaz et d’un pus fétide, verdâtre. Elle se prolonge en arrière

entre la paroi postérieure de l’estomac, le petit épiploon, le pancréas, le duodénum, le côlon transverse et la face inférieure du lobe gauche du foie. Perte de substance dans la paroi posté-

rieure de l'estomac.

+ Ersencour. Berl. Klin. Woch., 1877, n° 37.

Homme, 18 ans — Douleurs dans le ventre, vomissements, puis signes de péritonite péricæcale. État actuel : Au cours de la troisième semaine de la maladie douleurs dans le flanc droit et

dans le dos. À droite en avant de la cinquième à la septième

50e côte tympanisme ; au-dessus sonorité non tympanique — De la ligne mamelonnaire à la ligne axillaire : submatité — Sur la ligne axillaire, de la cinquième côte au rebord costal : matité. En arrière (position assise) au-dessous de l'angle de l’omoplate tympanisme aigu et tintement métallique. En décubitus latéral gauche : sur la ligne axillaire tympanisme aigu. — À l’auscultation en avant jusqu'à la cinquième côte murmure vésiculaire — En bas silence -— Latéralement r2:piration bronchique. Le cœur est déplacé un peu à gauche, frottements péricardiques.… Foie abaissé jusqu’à deux centimètres de lombilic. Quelques jours après : pneumothorax droit total, le foie s'élève un peu —

Abcès droit gazeux ; pas d’opération ; mort au bout de quatre semaines -- À l’autopsie : Adhérences multiples entre la paroi abdominale, le côlon ascendant, l’angle du côlon ascendant, et du côlon transverse, le partie droite de l'épiploon et du foie ; adhérences de la paroi postérieure du cæcum et de l’appendice. Le côlon ascendant est entouré de pus qui s'étend dans le petit bassin ; le foie est abaissé — Au-descous du foie quelques petits abcès enkysltés contenant du pus. Eatre le foie et le diaphragme : large cavité contenant du pus fétide, vert, et des gaz. Le diaphragme est perforé en plusieurs endroits. Dans l'apnendice vermiculaire on trouve des lésions cicatricielles et deux petites concrétions fécaloïdes. Les parois du côlon ascendant sont triables.

Élioloqie : Perforation de l’appendice.

Complications el remarques : Perforation du diaphragme dans la plèvre dioite : pyopneumothorax, Dans le médiastin antérieur du côté gauche du sternum existe uné cavité grande comme une noix, pleine de pus. Dans le péricarde on trouve

des exsudats jaune sale.

+ Axpouar. Prog. Méd., 1876, n° 22,

Homme 27 ans : Phénomènes de perforation cæcale, É{at actuel : Essoufflement, Siynes d'épanchement pleural droit, Œdème de ‘la peau en bas et en arrière du thorax — Abcès rélro-péritonéal droit. Thoracentèse qui retire 3 litres de plus fécaloïde ; Mori — A !’autopsie : abeès péri-cæcal rétro-péritonéa

L2 qui se prolonge en haut, en arrière du rein, en arrière du foie sur le diaphragme et ie perfore, Le cæcum est perforé ; le pus contient des masses fécales,

Éliologie : Perforation cæcale.

Complicaiions et remarques: Perforation du diaphragme

dans la plèvre droite ; péricardite.

Jasré. Deutsch. Med. Woch., 1881, n° 16 et 17.

Homme 30 ans : abcès péri-cæcal. État actuel : Côté droit du thorax en arrière : submatité.

En avant, au-dessous de la cinquième côte : tympanisme et tintément métallique. En arrière au-dessous du tympanisme : souffle bronchique et rèles. En avant «u-dessus de la c'nquième côte : murmure vésiculaire : au-dessous le murmure cesse brus quemeni. Latéralement au niveau de la cinquième côte : silence respiratoire, de temps en temps bruit amphorique — Abcès droit, gazeux ; ouverture de l’abcès péri-cæcal. Deux jours après, incisiont dans le septième espace sur la ligne axillaire, retire un litre de pus. Mort neuf jours après l’opération — A

l'opération : à côté du cæcum,abcès rétro-péritonéal ; gangrène

et perforation de l’appendice vermiculaire. Au-dessus du foie ; cavité du volume d’une tête d’enfant, ne communiquant pas avec l’abcès péri-cæcal et remplie en partie de pus. Cette cavité est limitée en haut par le diaphragme soulevé jusqu’à la quatrième côte, en bas par le lobe droit du foie, à gauche par le ligament suspenseur du foie. Sur l'intestin, près du cæcum, on trouve un exsudat fibrineux récent.

Étiologie : Perforation appendiculaire.

Pzrscu. Charité Annal, VII, Jahrg, 1882.

Homme 18 ans : Signes de pérityphlite avec perforation et péritonite locale. État actuel : Au quatorzième jour de la maladie, quand les signes locaux se sont atténués, apparaissent des douleurs aiguës du côté droit du thorax en avant et sur le côté au niveau du sixième espace.

On a en avant de la matité qui part du bord inférieur de la quatrième côte et se continue sur la paroi latérale et en arrière jusqu’à la huitième côte. Au niveau de la région mate : silence respiratoire qui cesse brusquement au niveau de la quatrième côte. Une ponction exploratrice donne du pus fétide. Au bout de quelques jours le malade est pris d’une quinte de toux et crache 1/2 litre d’expectoration fétide. La limite du poumon s’est un peu abaïissée, mais au niveau de la matité apparaît un son tympanique avec retentissement métallique et bruit amphorique — Abcès droit gazeux ; incision dans le sixième espace sur la ligne axillaire, Un litre de pus fécaloïde. Pendant l'opération on explore la cavité à travers l’incision ; elle estlimitée en haut par le diaphragme, en bas par le foie. Guérison au bout de

seize jours.

Étiologie : Appendicite,

Complications : Ouverture dans le poumon droit,

STaRœkE, Charilé Annal VII, Jahrg, 1882.

. Homme 19 ans : Signes de pérityphlite. État actuel : Au bout de quatre jours submatité dans la partie inférieure du thorax du côté droit. Le treizième jour : vomique de 1 1. 1/2 de liquide fétide, sale, rougeâtre. En avant, à droite, au-dessous de la clavicule : son mat avec bruit de pot félé, submatité qui part du mamelon et augmente vers le rebord costal. En arrière, du milieu de l’omoplate à l’angle de l’omoplate, submatité; audessous, tympanisme. Pas de vibrations dans la région submate. Au-dessus de la submatité murmure vésiculaire, pectoriloquie aphone, Dans la région submate, respiration bronchique et pectoriloquie aphone. Dans la région tympanique : phénomènes métalliques et respiration amphorique. Les ponctions exploratrices dans la région submate en avant et à gauche donnent un liquide séreux. Le cœur est un peu déplacé à gauche. Après la vomique la fosse iliaque droite est moins bombée. Au quinzième jour après la vomique apparaît dans le poumon gauche une infiltration inflammatoire. Au bout de deux mois : broncho-pneumonie — Abcès droit gazeux, pas d'opération. Guérison au bout de cinq mois.

. Étiologie : Perforation de l’appendice.

Complications : Ouverture dans le poumon droit ; pleurésie

séreusc droite.

+ Monirz. Saint-Pétersbourg Med, Woch., 1882, n° 1,

Femme 57 ans : huit jours avant son entrée, vomissements, . diarrhée, douleurs dans l'abcomen à droite ; signes de pérityphlite, empätement et matité dans la région iombaire droite. État actuel : au cinquième jour le ballonnement du ventre diminue, il apparaît du iympanisme qui remonte ;usqu’à la cinquième côte sur la ligne axillaire et s'étend à la même hauteur au niveau du sternum. La percussion montre le foie en situation normale. Dans la zone tympanique la respiration est amphorique et il existe un »ruit de flot, Au niveau de la huitième côte bruit de pot ïêié. La respiration est soufflante : la zone tympanique se déplace avec les mouvements du malade en suivant les lois de la pesanteur. La ponction exploratrice est faite sans résultat. Plus tard apparaît un œdème prérotulien surtout à gauche — Abcès droit gazeux. Incision au-dessus de la crête iliaque; évacuation de l’abcès péri-cæcal. Mort treize jours après l’opération — A l’opération on avait trouvé une cavité rétro-péritonéale qui se continue sous les côtes. A l’autopsie on constate l’adhérence äu diaphragme à la face supérieure dn foie, le long du ligament suspenseur. En arrière de l’adhérence il existe entre le foie et le diaphragme une cavité pleine de pus. Sur le feuillet du ligament coronaire, au niveau de la ligne axillaire,se trouve un orifice qui conduit äans la cavité rétro-péritonéale. Cette cavité est située derrière le côlon ascendant jusqu’à la crête iliaque. Dans la paroi antérieure de la cavité se trouvent le rein et l'uretère sains. Le cæcum est tiraillé par des brides

cicatricielles. Sur le cæcum à la base de l’appendice se trouve