MIRE
par les signes perçus et aussi variable sous l’infiuence des mouvements respiratoires (Deschamps).
Parmi les troubles fonctionnels, nous devons signaler en premier lieu les troubles respiratoires. La respiration, nous l’avons vu, est costale supérieure. Elle est superficielle. Le nombre des mouvements est très considérable : il oscille entre 24 et 48 par minute, mais on rencontre dans la littérature des cas où le nombre des respirations atteignait les chiffres presque invraisemblables de 60 et même de 86 par minute (Pusinelli). Dans ce cas !, le diaphragme était. refoulé en haut jusqu’à la deuxième côte et le foie abaissé jusqu’à l'ombilic.
Fait remarquable et qu'un clinicien ne doit pas laisser passer, dans la grande majorité des cas, la toux fait défaut au moins au début de la maladie ; l'expectoration, si elle existe, est insignifiante. :
Le tube digestif lui-même, dans le cas où il est cause de l’abcès sous-diaphragmatique, est le siège de troubles déjà existants, mais exagérés. Les vomissements, nous l’avons vu, tiennent au réflexe péritonéal. La constipation est de règle ; elle est souvent rebelle aux plus violents purgatifs. Gette constipation reconnaît deux causes : la compression de la masse intestinale par la collection purulente, et la parésie où même la paralysie de la tunique musculaire de l’intestin consécutive à l’inflammation de la muqueuse sous-jacente.
Lesvoiesurinaires subissent l’influence de l’état général : Nowack a observé une difficulté dans la miction. Faut-il
! Pusinelli, Loc. cit,
Re rapporter ce phénomène à l’abces ? rien ne le prouve. Les urines sont souvent albumineuses.
Quant à l’état de la température dans le cours de l’affection, si nous n’en avons pas encore parlé, c’est qu’elle renseigne mal.
Elle existe toujours au-dessus de la normale, oscillant entre 38 et 39 degrés. Mais parfois on constate des tempéraiures de 40, 41 degrés, sans pouvoir en expliquer la genèse. Peut-être doit-on rendre lerganisme du malade responsable de ces divergences, certains individus étant plus intoxicables que d’autres. Peut-être aussi la toxicité même du pus pourrait-elle expliquer ces hautes températures ? Nos investigations n’ont point été portées dans ce sens.
Il est enfin un signe diagnostic des abcès intra-péritonéaux qui a été essayé par Pfühl, dont il a gardé le nom. Nous voulons parler de la ponction.
La ponction seule est banale ; elle doit être faite toutes les fois qu’on a quelque certitude de rencontrer du pus en un point de l'organisme ; l’innocuité de cette méthode en fait un moyen de choix.
Pfühl a tenté de perfectionner cette méthode en associant à l'aiguille un manomètre. Il faisait du même coup le diagnostic d’abcès et le diagnostic du siège. Nous nous expliquons.
Pfühl! à remarqué que, lorsque la cavité est audessous du diaphragme, l'influence des mouvements respiratoires sur la colonne fluide est précisément inverse de celle qui est exercée sur un liquide contenu dans la plèvre.
Pfühl, Vérchow’s Jahrb., 1877.
Al
En faisant la ponction avec un appareil Potain muni d’un manomètre, on a constaté que, durant l’écoulement, la colonne manométrique monte dans l'inspiration et baisse dans l’expiration. Le mouvement est contraire quand on évacue un liquide pleural. D’après Jaffé, on peut utiliser ce phénomène sans manomètre : il suffit de noter les variations de rapidité de lécoulement.
Bien que les auteurs qui ont signalé ce fait soient très autorisés, nous croyons que la pratique ne répond pas en tous points à la théorie. Néanmoins ce signe mérite d’être connu, aussi l’avons nous relaté ici.
A bcès extra-péritonéaux. — C'est à Lang que revient l'honneur d’avoir donné des détails symptomatiques sur les abcès extra-péritonéaux; nous empruntons à cet auteur les lignes qui vont suivre:
Pour faire le diagnostic d’abcès extra-péritonéal sousphrénique, on se basera:
1° Sur l’apparition de l'affection après une suppuration rétro-péritonéale, souvent accompagnée de signes de paranéphrite ;
2° Sur la localisation des signes objectifs dans les parties postéro-latérales du thorax;
3° Sur la proéminence et l’œdème de la paroi au niveau des côtes inférieures et eu arrière;
4 Sur la matité avec ou sans tympanisme au niveau des mêmes régions, mais en absence de bruits respiratoires et de vibrations vocales ;
0° Enfin sur la présence de poumon absolument sain au-dessus de la ligne supérieure de cette région.
Les observations d'abcès extra-péritonéaux sont relati-
TE vement rares ; aussi la symptomatologie est-elle encore rudimentaire. Nous pouvons d’ailleurs conclure avec Lang que l’absence de signes thoraciques en fait une affection d’un diagnostic plus facile que la variété intra-péritonéale.
Complications. — Elles sont aussi nombreuses que fréquentes; les plus communes sont la pleurésie, la péricardite, la péritonite. La pleurésie d’après Scheurlen survient dans la moitié des cas; elle est séreuse ou purulente. La statistique de Lang qui porte sur 176 cas nous apprend que la pleurésie a été constatée 55 fois: moyenne 31 pour 100. La présence d’uue pleurésie complique le diagnostic en rendant ses signes plus obscurs: il est bien entendu qu’il n’est question ici que de pleurésie de voisinage, sans perforation du diaphragme. La péricardite se rencontre d’après Lang dans une moyenne de 16 sur 176 cas. Elle entraine la plupart du temps la mort.
Lorsque l’abcès sous-diaphragmatique n’est pas opéré en temps voulu, il arrive fréquemment que, rompant les adhérences, le pus fait irruption dans la cavité péritonéale. Nous n’assistons plus alors à une complication, mais à une terminaison. Elles sont variables, la péritonite foudroyante est rare. Rare aussi l'ouverture à la peau. Brinton a réuni des cas de perforation de la paroi abdo minale antérieure consécutive à un ulcère d’estomac, mais ces observations ne se rapportent pas au cas que nous étudions. L'ouverture était précédée non d’un abces sous-phrénique mais d’un phlegmon de la paroi abdominale.’
On a cité des cas d’euverture dans l'intestin grêle, et
AO dans le côlon transverse (obs. VI). Une diarrhée abondänte, l'apparition de pus dans les garde-robes sont la conséquence et l’indice de cette terminaison. Si la perforation de l’estomac subsiste encore, l'existence de cette fistule gastro-colique se traduira par une diarrhée lientérique persistante, et la rapide déchéance du malade.
La terminaison la plus fréquente de beaucoup est l’ouverture de la collection purulente dans la cavité thoracique. Le malade éprouve tout à coup dans la région dorsale une violente douleur, qui annonce la perforation du diaphragme. Deux alternatives sont possibles : ou bien le poumon n’est uni à la plèvre que par des adhérences lâches et peu nombreuses; dans ce cas une pleurésie purulente ou un pyopneumothorax se développe; violente douleur subite, dyspnée intense, angoisse, la température s'élève. Si, au contraire, des adhérences solides unissent la base du poumon au diaphragme c’est dans le poumon que s’ouvrira le foyer sous phrénique, vomique abondante. C’est la terminaison la plus fréquente. La présence du pus dans le parenchyme pulmonaire développe une broncho-pneumonie ou succombe aux progres de l’ecticité. j
Nous terminons cet exposé en donnant la statistique que Lang rapporte des terminaisons.
Pleurésie Séreuse Ve Ut EMpyèiNe. 228.2 NN SET IG PÉMECATALEN IS ET ARTE ER ES TTO Symphyse du diaphragme au poumon . . 19 Perforation pulmonaire "MN SE
= $ "IDIOVTE ME OUR RE EE NOR péricarde . , 7. NES
PERTE SAVE AU Ve Le + Le. é + à 4 ae re L CES RTE à # * s
Frs eue
SR = æ ; ;
__ La durée peut être très courte (quelques jours seule- Ca s NE AS: : 0 { ment) ou très longue. En moyenne, elle est de trois à quatre semaines, ainsi que nous l’observons dans la
; lupar t de nos observations. | re :
Ye LE
CU SRE UT
