SYMPTOMES

Nous conserverons la division que nous avons adoptée au début de notre travail en abcès intra-péritonéaux et abcès extra-péritonéaux. Les catégories établies par Maydl dans la première classe n’ont ici qu’une moindre importance. La symptomatologie ne diffère pas notablement, du moins en ce qui concerne les signes fonctionnels. Nous relaterons simplement, au cours de ce chapitre, les différences symptomatiques qui distinguent les abcès non gazeux de la « maladie de Leyden » proprement dite,

Abcès intra -péritonéaux. — Il est un renseignement très important à obtenir lorsqu'il s’agit d’un malade atteint d’abcès sous-phrénique; ce renseignement contribue toujours au diagnostic précoce de l’affection.

Je veux parler des antécédents personnels.

Si nous lisons les observations recueillies à la fin de ce mémoire, nous en trouvons bien peu dans lesquelles on ne rencontre pas dans l’histoire du malade quelque antécédent gastro-intestinal. L’étiologie nous a montré dans quelle proportion on devait incriminer l’estomac et le duodénum. Les observations II, III, V, etc.,.en sont des

exemples frappants. Ici c’est une jeune fille soignée depuis longtemps pour un ulcus; là, c’est un alcoolique souffrant depuis plusieurs années de douleurs gastriques. Aïlleurs, enfin, après une recherche minutieuse des antécédents du malade, nous obtenons un renseignement de,toute importance ; il se souvient avoir rendu une ou plusieurs fois du sang noir dans ses selles (obs. II). Dans l'observation XI, nous relevons des coliques hépatiques antérieures. Plus rarement les anamnéstiques ne fournissent aucune donnée certaine. L’histoire même de la maladie est en ce cas d’un grand secours. Si nous avons affaire à un abcès non gazeux, le malade signale des coliques hépatiques antérieures (obs. XI), une appendicite (obs. XII), chez la femme c’est une lésion des organes génitaux ; tel autre malade est tombé récemment ou à reçu un choc violent sur la région hépatique ou splénique.

Début.— La plupart du temps, l’histoire ne se passe pas de la sorte dans les abcès gazeux. Prenons une des observations précitées où nous avons trouvé des antécédents gastriques, l’observation III par exemple : subitement, sans cause appréciable, nous voyons une malade prise d’une douleur extrêmement violente dans la région épigastrique, douleur s’irradiant à tout l’abdomen et à l’épaule droite. Quelques heures plus tard, les douleurs redoublent d’acuité, elles deviennent assez intenses pour provoquer des cris. Apparaissent alors des nausées, des vomissements glaireux danntd, bilieux énsuite, etle malade perd connaissance.

Tel est le début très GES RE de l’abcès. Rte nique. Noûs: rencoñtrons : là: fous les signes d'irritation péritonéale, de péritohite laiguë : Douleurs aiguës dans la

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partie inférienre du thorax, dans les hypocondres, au creux épigastrique, irradiant vers l’omoplate et l’épaule du même côté. Ajoutons à cela le facies abdominal : pommettes colorées, visage couvert de sueurs, terreux, yeux excavés, langue fuligineuse. C’est dans ces cas que l’on rencontre une température à grandes oscillations. Nous y reviendrons plus loin.

Ge début est donc bien celui d’une affection abdominale: c'est la première période de la maladie, période que Jaccoud a appelée lui-même période abdominale en opposition à la seconde, période thoracique dans laquelle la maladie ressemble beaucoup plus à une affection susdiaphragmatique.

En outre, on signale parfois au début un œdème des membres inférieurs et du scrotum (obs. V. Vaulair‘). L’explication n’en est pas encore donnée : est-ce une thrombose, est-ce un phénomène de compression par l’abcès ? Les deux explications sont acceptables, aucune d'elles n’a reçu de confirmation.

Nous arrivons maintenant à la description de la maladie établie. Nous commencerons par l'examen des signes physiques, nous réservant de terminer le tableau sympto matique par les troubles fonctionnels.

A l'inspection, la situation du malade nous frappe tout d’abord : il est dans le décubitus dorsal, immobile ; plus rarement on le trouve dans le décubitus latéral avec les genoux et le cou fléchis afin de placer sa paroi abdominale daus le plus grand relâchement possible. Cette paroi abdominale est bien intéressante à examiner :

1 Vaulair, Revue médicale, 1893.

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La paroi est tendue en raison d’un tympanisne généralisé : ce tympanisme est plus accentué au niveau de l’hypocondre atteint et de la région épigastrique. Bientôt l'abdomen, toujours météorisé dans sa totalité, se montre bilobé, les deux portions météorisées étant séparées l’une de l’autre par une dépression transversale, qui part du rebord des fausses-côtes d’un côté, passe par l’ombilic pour rejoindre un point symétrique du côté opposé. La voussure inférieure est la plus considérable : elle comprend en somme la presque totalité de l’abdomen, s’étend d’un flanc à l’autre. La voussure supérieure occupe toute la région épigastrique.

A cet aspect particulier du ventre, M. Courtois-Suffit attache une grande importance. Il lui a permis de porter le diagnostic exact dans deux cas (obs. II et III). Nous ne saurions trop y insister ici.

Nous en aurons terminé avec l’inspection quand nous aurons signalé la circulation supplémentaire qui s’établit rarement au niveau de l’abcès et l’œdème de la paroi. Ce signe n’a pas plus de valeur dans le cas d’abcès sousphrénique que dans les pleurésies purulentes. Il est trop tardif et trop inconstant.

Ilest enfin un signe qui, à notre avis, peut acquérir une grande valeur, je veux parler du type de la respiration. Nous avons vu au chapitre Anatomie pathologique que le diaphragme lésé était presque toujours paralysé. Nous observerons donc une immobilité respiratoire des régions hypocondriaques et épigastrique. Les côtes inférieures, larcade costale sont également immobiles dans la majorité des cas. Le mécanisme respiratoire est donc réduit au type costal supérieur.

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Palpation. — Le premier symptôme qui dé’oule de la palpatior est la douleur. Elle est intense, étendue à toute la paroi abdominale, avec un point maximum, très nettement localisé vers la région épigastrique, exactement au niveau de la dépression transversale qui sépare les deux zones météorisées.

Cette douleur rend obtuse la sensation d’empâtement de la région de l’hypocondre ; en insistant un peu, la main arrive parfois à sentir une réuitence profonde.

Percussion. — Beaucoup plus intéressante, la percussion est souvent difficile à cause des douleurs qu’elle réveille. C’est ici qu’intervient la distinction entre les abcès simples et les abcès gazeux. On comprend en effet que la présence de gaz dans la cavité de l’ab:ès fasse changer les signes tant à l’auscultation qu’à la percussion. Nous nous débarrasserons de suite des abcès non gazeux. Dans cette forme, la percussion donne une zone de matité se confondant en bas avec celle du foie qui en général est abaissé; dans la majorité des cas il est peu, plus rarement il descend jusqu’au-dessous de l’ombilic. En haut, la matité remonte sous les côtes, pouvant donner le change avec la pleurésie. La limite supérieure de matité revêt ici une forme spéciale (Lang) : c’est une ligne convexe en haut, déclive vers la colonne vertébrale, moins déclive vers le sternum. Lorsque l’abcès siège à gauche, la pereussion permet d'observer l’obscurcissement de l’espace semi-lunaire, suivant le contour de lPabces. Ajoutons (nous verrons le contraire tout à l’heure dans la seconde forme) que la matité reste la même, quelle que soit la position du malade.

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Dans la forme gazeuse, la percussion de la tumeur sus-ombilicale est pleine d'enseignements. A l’état normal, le foie a pour limite iuférieure les fausses côtes : il remonte à 41 centimètres sur la ligne mamelonnaire jusqu’à la cinquième côte environ. Qu’une collection gazo- purulente s’établisse entre sa face supérieure et le diaphragme, nous le voyons s’abaisser, son bord inférieurdé borde les fausses côtes. L’organe est régulier, lisse, non douloureux. Mais au-dessus de lui, à la place qu’il occupe normalement, on rencontre un tympanisme descendant, suivant les cas, jusqu’à la sixième ou septième côte, et même au-dessous de cette dernière.

Si, maintenant, nous faisons changer la position du malade, si, du décubitus dorsal où il était, nous le faisons passer à la station assise, les signes changent. La zone tympanique devient mate. Ce phénomène s’explique par le déplacement du gaz qui cède la place au pus. Ce signe, sur lequel M. le professeur Lépine a insisté, avait été fort bien remarqué et décrit par Leyden. Il possède à lui seul une grande valeur, surtout par la région où on le trouve ; car, ainsi que nous le verrons au diagnostic différentiel, 1l n’est pas pathognomonique : on le perçoit dans l’hydropneumothorax, mais plus élevé alors que dans le cas présent. Ajoutons, enfin, que dans la partie gazeuse de l’abcès deux auteurs, Moritz ! et Starcke ? ont constaté le bruit de pot fêlé.

Auscultation. — Reprenant la division en deux pé-

1 Saint-Pétersbourg, med. Woch., n° 1. 1882.

? Jahrg. Charité-Annalen, VII.

riodes, l’une abdominale, la seconde thoracique, nous dirons que dans la première période l’auscultation ne nous fournit aucun renseignement. Le travail inflammatoire s'opère, la collection purulente ou gazo-purulente n'est pas encore formée, nous ne percevons rien jusqu’à la limite supérieure de l’abcès : au- dessus, le poumon respire normalement. Toute différente est la seconde période, et les signes stéthoscopiques sont si nombreux qu’elle mérite vraiment le nom de phase thoracique. Nous parlons en ce moment de l’abcès gazeux; labcès liquide pur ne donne de signes stéthoscopiques à aucun stade de son évolution : il n'a pas de phase thoracique. Quels sont donc ces signes dans l’abcès gazeux ?

Dans la grande majorité des cas on constate un souffle amphorique très intense dont l’origine a été beaucoup discutée ; en plus, le bruit d’airain, le tintement métallique et souvent le bruit de flot par succussion (obs. III, IX), tout en somme peut faire croire à un hydropneumothorax. Mais Deschamps attire justement l'attention sur ce point, les signes que l’on trouve au sommet du poumon ne concordent plus avec la syÿmptomatologie du pneumothorax : la respiration sous-claviculaire est presque normale ; presque, car le refoulement du poumon par le diaphragme augmente sa densité, le tasse, et le bruit vésiculaire normal se traduit par une respiration soufflante, douce. Le murmure vésiculaire, en tout cas, cesse brusquement au niveau supérieur de la région gazeuse sonore et, à sa place, on entend un souffle amphorique. Ge niveau luimême, variant avec la profondeur de l'inspiration, ce ne sera pas une des moindres particularités de cette auscultation que de trouver une limite aussi nettement indiquée