PSP NT

sistent, l’état général se relève plus vite, les douleurs se localisent, la tuméfaction reste limitée à l’hypocondre ou à l’épigastre.

« L’occlusion intestinale est parfois d’un diagnostic beaucoup plus difficile; l'observation IT le montre surabondamment. C’est qu’en effet, dans l’un et l’autre cas, il y a une constipation opiniâtre, des vomissements inces sants, du ballonnement du ventre, etc. Mais, dans l’occlusion, le siège de la douleur est rarement au niveau des hypocondres. Localisée au début au niveau de la lésion, elle s’irradie bientôt dans tout l’abdomen, c’est-à-dire marche en sens inverse de Ja douleur dans l’abcès sousphrénique; les vomissements fécaloïdes n'existent enfin jamais dans l’abcès sous-diaphragmatique.

« Quant à l’abces du foie, il est d’un diagnostic presque impossible au début. Le même empâtement douloureux dans Phypocondre, la même élévation variable de la température. Lorsque la collection est formée, même difficulté si l’abcès est simple; s’il est gazeux, le météorisme sus-jacent à la matité hépatique abaissée lève tous les doutes.

«Lacholécyslitesuppuréeavecpéritonite adhésive du voisinage peut simuler un foyer de péritonite enkystée, d’un abcès sous-diaphragmatique. Outre l’apparence assez régulièrement arrondie ou piriforme de la tumeur et son siège précis qui sont déjà des éléments utiles, le diagnostic utilisera surtout les commémoratifs. La tumeur cystique est presque toujours d'origine calculeuse; des coliques hépatiques dans le passé et, plus tard, des calculs évacués dissiperont les incertitudes. N'oublions pas toutefois que l’abcès sous-phrénique peut être, lui aussi, d’origine

ss res calculeuse. Cest ainsi que Brown rapporte l’histoire d’une malade sur laquelle on voulait faire une cholécystotomie pour une dilatation de la vésicule : l'incision de la paroi abdominale ouvrit un abcès sous-phrénique.

« La dilatation de l'estomac par des gaz ne donne pas les symptômes généraux de l’abcès sous -diaphragmatique ; en cas de doute cependant, on aurait recours à la sonde œsophagienne.

«La distention du gros intestin par des gaz est enfin une curiosité anatomique d’une extrême rareté. Rigal observa cependant chez un malade, au niveau de la base du thorax, de l’immobilité du diaphragme, du tympanisme, une respiration amphorique et du bruit d’airaiu. A l’autopsie, il trouva le diapiragme refoulé jusqu’à la quatrième côte par une anse du grosintestin remplie de gaz.

«Comparons maintenant les symptômes de l’abcès sousphrénique à la période thoracique avec quelques affections sous-dia phragmatiques.

« Entre la pleurésie sous- diaphragmatique et les collections sous -phréniques, la ressemblance est extrême; les signes physiques peuvent être absolument les mêmes. » Malgré l'autorité de MM. Siredey et Danlos, nous croyons cependant qu'il est possible de faire le diagnostic. Comme eux nous admettons le signe de Guéneau de Mussy et nous comprenons fort bien qu’une collection sus-diaphragmatique puisse diminuer lobliquité des dernieres côtes, alors qu’une collection sous-phrénique l’augmenterait ; mais les signes physiques, et particulièrement la matité, présentent encore quelques différences sur lesquelles il nous faut insister. Les irradiations le long du phrénique, le bouton diaphragmatique appartiennent plutôt à la pleu-

Sie résie, les irradiations abdominales à l'affection qui nous occupe ; l’endolorissement de toute la paroi thoracique est plus fréquent, la fièvre plus intense dans la pleurésie ; mais, tandis que dans les épanchements pleurétiques moyens la matité reste limitée en arrière et sur les parties latérales sans s’étendre à la partie antérieure, c’est surtout et d’abord en avant que l'on constate la matité dans les épanchements sous-diaphragmatiques ; de même, dans la pleurésie, la matité est limitée en haut, par une courbe parabolique, à concavité antéro-supérieure ; dans l’abcès sous-phrénique, la concavité regarde en bas. Lorsqu’il existe en même temps un abaissement du foie, il faudrait un épanchément pléurétique considérable, et la matité remonterait très haut en arrière. Quoi qu'il en soit, c’est un diagnostic des plus délicats et souvent l’erreur a été commise.

Il uous reste à établir le diagnostic entre l’hydropneumothorax et la « maladie de Leyden ». Bien des fois on s’est trompé. Leyden, le premier, posa des diagnostics exacts: Leyden, le premier, établit un diagnostic différentiel : «Les renseignements anamnestiques, le déplacement du cœur, l’intégrité du poumon sain sont en somme les meilleurs ou plutôt les seuls éléments du jugement. Le signe de Pfühl signalé plus haut aurait également sa valeur. » Un signe qui, selon nous, doit rendre de grands services, c’est la forme de la zone tympanique qui est toujours nettement limitée en haut ; lorsque, en effet, comme dans le cas de Glaser, la zone sonore croise le sternum pour s'étendre d’une plèvre à Kautes l'erreur .nous paraît impossible,

On sait combien il est parfois difficile de faire le dia-

EL 0 70 a

gnostic différentiel d’un pyopneumothorax partiel et d’une grande caverne pulmonaire tuberculeuse. IL n’est donc pas étonnant que l’abcès gazeux sous-phrénique qui simule si bien la première affection puisse également simuler la seconde. C’est là un diagnostic qui pourrait être embarrassant. Mais l’existence d’une grande caverne pulmonaire suppose une affection chronique du poumon, déjà très ancienne. Elle s'accompagne des symptômes fonctionnels ordinaires de cette forme de tuberculose.

L'existence antérieure d’une hémoptysie, la constatation de signes stéthoscopiques au sommet du poumon sont autant de signes en faveur d’une caverne tuberculeuse, qui, s'ils ne différencient pas cette affection avec le pyopneumothorax vrai, permettent de la bien distinguer du pyopneumothorax sous-phrénique.

Remarquons d’ailleurs que l'erreur ne paraît pas avoir jamais été commise.