LUE

elle sert à évacuer du pus, elle n'empêche pas qu’il se reforme. En principe, il faut se servir de la ponction comme moyen de diagnostic ; elle est alors exploratrice. À ütre de moyen de traitement, elle doit être réservée aux cas urgents, chez un malade par exemple trop débilité pour supporter une intervention sanglante. Sur douze malades ponctionnés, nous trouvons deux guérisons, statistique peu encourageante.

Renvers a employé dans un cas une ponction un peu spéciale. IT s'agissait d’un abcès rapproché de la paroi dans une très faible étendue. Craignant de blesser le diaphragme et la plèvre s’il pratiquait une large ouverture, Renvers eut recours à la ponction avec drainage simultané. Il enfonca un trocart de 3 millimètres de diamètre dans le septième espace intercostal, retira le stylet, puis introduisit par la canule une sonde de Nélaton s’y adaptant exactement et retira la canule. issue de 500 centimètres cubes de pus, guérison rapide. Malgré ce succès, nous n’en ferons pas un procédé de choix.

Beaucoup plus efficaces sont les procédés sanglants dont nous allons entreprendre l’étade. Nous traiterons des incisions abdominales :

1° Maydi donne les règles suivantes pour l’opération, par la voie abdominale, des abcès gazeux et simples: & Pour les abcès gazeux, le lieu d’élection est la zone de {ympanisme ; pour les abcès non gazeux, le lieu d’élection est ie milieu de la zone mate ; dans ce dernier cas, l’incision doit toujours être précédée de la ponction exploratrice pour s’assurer de la présence du pus. » Nous nous abstenons de commenter ces règles qui sont excellentes ; elles supposent malheureusement connus des signes qui

LORS n'existent pas toujours avec netteté. C’est dans les cas dont nous voulons parler qu’il est bon de savoir comment intervenir.

Jonnesco pratiqua chez un malade une incision longitudinale de 12 centimètres sur le bord externe du muscle droit. Raclage des fausses membranes à la curette de Volkmann, lavage au sublimé, drainage à la Mickulicz, pansement absorbant. Tel fut le mode de pansement, de traitement, rationnel préconisé par bien des auteurs.

Si nous résumons ce que nous avons vu déjà des traitements par incision abdominale, nous avons :

Incision médiane ou sur le bord externe du grand droit. Incision sur la partie saillante de l’abcès, incision latérale.

La seconde est avantageuse quand elle peut être employée, pour Les abcès superficiels, par exemple. Déjà plus délicate pour les abcès profonds, elle doit tenir compte de la régression des organes, notamment du foie qui reprend sa place après l’évacuation du pus accumulé. La première est un traitement en quelque sorte de principe : c’est une méthode inflexible qui préconise l’incision médiane permettant d'explorer toutes les régions de l’abdomen pourvu que le jour soit suffisant (12 centimètres).

Nous avons vu à la symptomatologie que les abcès sous-phréniques s’observaient à deux périodes, l’une abdominale, l’autre thoracique. La thérapeutique chirurgicale comprend également deux voies : traitement par la voie abdominale (nous l'avons décrit), intervention par la voie thoracique, il nous reste à l'étudier.

Plusieurs modes opératoires se partagent les suffrages. Citons en premier lieu lincision simple d’un espace in-

A tercostal, soit en avant, soit en arrière : intervention simple en effet, mais ne donnant pas de jour suffisant.

Pour obtenir une lumiere assez grande permettant une facile exploration, une large évacuation au pus, il faut pratiquer la résection costale. Nous arrivons à parler de deux procédés : la voie transpleuro-diaphragmatique et le procédé de Lannelongue. Nous verrons ensuite s’il n’est pas possible d'emprunter à l’un ses avantages pour éviter les inconvénients de l’autre.

Scheurlen et Bergmann' sont partisans de la résection costale faite le plus bas possible, M. Ch. Monod accorde également la faveur à la voie transpleuro -diaphragma tique, « à moins d'indications spéciales », dit-il. Elle permet d'opérer lorsque le diagnostic de siège n’est pas fait exactement. De trois cas opérés ainsi par M. le professeur agrégé Vallas et que nous allons étudier ici, nous pensons tirer des conclusions sur la valeur de cette opération.

Dans le premier cas il s’agit d’un abces de la face antérieure du lobe droit du foie, ouvert dans l’espace sousphrénique. L'intervention par la voie transpleuro-diaphragmatique a donné parfaitement issue au pus ; guérison rapide.

Dans un second cas, M. Vallas intervint de la même facon pour un abcès sous-phrénique droit; évacuation de flots de pus. Mort.

L’autopsie montre que, outre l'ouverture opératoire du diaphragme séparée de la cavité pleurale par des adhérences solides, il existe une perforation de ce muscle

! Bergmann, Bere. Klin. Woch., 1885,

M ESS ayant donné lieu à un pyopneumothorax, cause probable de la mort du malade (obs. X).

Cette observation répond à une objection posée à l’opération transpleurale ; elle favorise, dit-on, les pleurésies purulentes. Nous voyons qu’il n’en est rien. Les statistiques d’ailleurs le prouvent.

Le troisième malade opéré par le même procédé est mort écalement. Il s'agissait là d’un abcès sous-phrénique droit, mais avec cette particularité qu’il avait fusé sous le foie lui-même en avant du rein. L’incision a donné issue à du pus, mais un clapier restait inabordable ; le pus y est resté stagnant et le malade à fait de l’infection purulente (obs. XVI).

Il résulte de cette observation que dans bien des cas l’opération, même pratiquée d'urgence, en temps voulu, ne peut amener de résultat favorable, pas plus qu'aucune des opérations proposées et pratiquées journellement sur les abcès sous-phréniques. L’incision abdominale n’eût conduit dans le cas qui nous occupe que sur les anses intestinales refoulées. L'abcès n’eût même pas été soupconné. Une ‘seule intervention eût été couronnée de succès : l’incision au niveau du rein. Mais comment supposer la collection à ce niveau ?

Le procédé de Lannelongue, décrit par Ganniot !, est basé sur ce fait anatomique qu'une partie du rebord costal n’est pas doublée à sa partie profonde de la plèvre pariétale, le sinus costo-diaphragmatique ne tapissant pas les cartilages costaux dans toute leur étendue. Or, cette partie cartilagineuse peut être réséquée sans qu’on ait

{ Canniot, thèse, Paris, 1897.

ee

besoin d'ouvrir le cul-de-sac pleural, et on ne risque de blesser aucun organe important. L’incision est faite au bistouri, à 2 centimètres au-dessus du rebord costal, Elle commence à 3 centimètres du sternum pour finir à l'union de la 10° côte et de son cartilage. Le rebord costal sera isolé et réséqué avec le costotome Collin. La partie enlevée comprendra les 10°, 9 et 8° et quelquefois 7° cartilages costaux et les espaces correspondants.

Nous en aurons terminé avec l’exposé des traitements par la voie thoracique quand nous aurons parlé d’un procédé parapleural proposé par M. le professeur agrégé Siraud et discuté dans la thèse de notre camarade et ami le D' Tartavez'. L’anatomie montre qu'il est possible d'arriver, sans traverser la plèvre, sur des foyers haut situés sous le diaphragme, de Les évacuer et de les drainer directement. Le procédé qui permet d’atteindre ce but consiste à pratiquer, après résections costales, une incision sur le diaphragme, au-dessous de la ligne de réflexion de la plèvre et parallèlement à cette ligne et à récliner en haut la lèvre supérieure de l’incision diaphragmatique qui entraine avec elle le cul-de-sac pleural jusqu’au cinquième espace intercostal au besoin. Les temps de l’opération sont les suivants :{

1° Incision de la peau et des parties molles dans le huitième espace sur uné longueur de 12 centimètres.

2% Résection temporaire, sous-périostée, des huitième et septième côtes et mobilisation en haut du volet tho-

racique ainsi formé ;

Tartavez, thèse, Lyon, 1897-98.

PTE Pres

3 Décollement du cul-de-sac pleural de la face posté rieure des fragments de côtes réséqués ;

4 Incision horizontale du diaphragme et relèvement en bloc du muscle et de la plèvre décollée ;

5° Evacuation de la collection liquide, drainage, etc.

Pour éviter les clapiers, M. Vallas propose une incision au niveau du creux épigastrique en un point où on peut arriver dans les abcès sans léser la plèvre ni le médiastin; à ce niveau on ferait un drainage total de l’abcès. Tous les procédés, sauf le dernier, ont fait leurs preuves; ils ont donné des guérisons; le dernier est rationnel et doit en donner. Aussi nous concluons qu'il n’y a pas d’opération de choix pour traiter les abcès sous-phréniques. Nous nous contenterons de donner les quelques statistiques actuellement existantes dans la littérature médicale :

Lauenstein donne:

‘104 cas non opérés. — 6 guérisons.

:76 cas opérés par tous procédés. — 39 guéris, Lang écrit:

28 opérés par résection costale. — 15 guéris.

12 opérés par incision simple. — 6 guéris.

Le pronostic est donc bien différent et ne nous permet pas de dire avec Jaffé que dans les abcès sous-phréniques les malades meurent opérés ou non.

Malades non opérés 12 pour 100 guéris.

Malades opérés 48 pour 100 guéris.

Voici le bilan actuel de la science. Si l'intervention chirurgicale n’est pas toujours suivie de succès, les autopsies nous en donnent les raisons; les perforations de l’estomac où du duodénum subsistent après l'ouverture

SE TNEE

de l’abces et l’infection se généralise: collections gazopurulentes méconnues par l'opérateur; rupture d’adhérences, péritonite aiguë ; diagnostic porté trop tard. Le

malade cachectisé était incapable de supporter le choc opératoire.

OBSER VATIONS

OBSERVATION I (Awltopsie).

(Neusser, Wiener med. Wochens., n° 44. 18S4).

Femme de trente-sept ans.

Autopsie. — Poche à contenu gazeux et purulent, siégeant à droite entre le foie et le diaphragme, développée consécutivement à un cancer du pylore profondément ulcéré. Il se produisit une perforation secondaire du diaphragme avec gangrène pulmonaire,