OBSERVATION II

(M. Courtois-Suffit, Gazette médicale des hôpitaux, p. 1293, Paris, 1897).

Cas concernant un malade, Ernest L..., âgé de quarante ans, exerçant depuis trois mois la profession, de peintre en bâtiment, ayant autrefois travaillé dans une raffinerie. Il entre dans le service de M. Courtois-Suffit, à l'hôpital Beaujon, le 6 juillet 1897.

La veille, racontailt-il, il avait été pris d’une façon assez brusque de douleurs abdominales généralisées, accompagnées de vomissements alimentaires et bilieux.

L’interne de garde voyant cet homme à la figure amaigrie, au facies grippé, au ventre tendu et douloureux, se plaignant de constipation et de vomissements, diagnostiqua comme plus probable une occlusion intestinale.

Ro

Je vis le lendemain matin le malade que je trouvai dans l'état suivant :

Immobile dans le décubitus dorsal, son facies éveillait l’idée d'accidents péritonéaux. Yeux excavés et cerclés de noir, teint terreux, langue sale et séchée.

Douleurs abdominales intenses; constipation datant de plusieurs jours; vomissements verdâtres presque incessants.

L'abdomen paraissait tendu par un tympanisme généralisé, avec cependant une accentuation évidente de la tuméfaction au niveau de l’hypocondre droit et de la région épigastrique.

La palpation, uniformément douloureuse, réveillait cependant une douleur plus exquise en un point limité du ventre, vers le bord externe du muscke grand droit, au milieu d’une ligne prolongeant à peu près le bord inférieur de l’estomac.

Le pouls était petit et rapide, la température dépassait à peine 38 degrés.

Cherchant dans le passé du malade la raison probable de ces phénomènes, je ne trouvai d’abord que des renseignements sans grande importance, tels qu'une bronchite légère sept ans auparavant, j'appris aussi que depuis une dizaine d'années le malade res sentait parfois des douleurs assez vagues au niveau de l’hypocondre droit.

Plus importants m'apparurent — surtout par Ja suite — les signes de gastrite remontant à deux années environ, et surtout ce fait qu’à plusieurs reprises le malade avait rendu du sang par les garde-robes : sang rouge, en assez grande abondance.

En présence de ces phénomènes, je ne songeai pas de suite à l’abcès gazeux sous-diaphragmatique.

Etant donné les antécédents professionnels du malade (peintre), je pensai d’abord à une colique de plomb. Et de fait, c'en était la symptomatologie presque au complet.

Mais la généralisation et l’accentuation du météorisme, la dou- .eur égale à la palpation superficielle et profonde, avec un point plus douloureux nettement localisé, vinrent infirmer cette première

hypothèse, Je ne pensais guère à ce moment à des phénomènes d'occlusion

intestinale. Deux jours plus tard, au contraire, cette hypothèse parut pour un temps la plus vraisemblable, L

Je m’arrétai à ce moment au diagnostic de péritonite aiguë généralisée, vraisemblablement due à une perforation.

Traitement institué en conséquence.

Lelendemain, le malade souffrait moins, les vomissements avaient cessé, le facies était meilleur.

La constipation persistait aussi complète, le météorisme aussi généralisé.

Deux jours après (9 juillet), le ventre présentait un aspect tout différent ; moins tendu dans les régions inférieures, il apparaissait très nettement météorisé seulement à la partie supérieure, si bien qu’il semblait bilobé, les deux régions météorisées séparées par une ligne continuant à peu près le bord inférieur de l'estomac. La région tympanisée supérieure s'étendait plus à droite qu'à gauche, recouvrait tout l'hypocondre droit, faisant ainsi disparaître la matité hépatique.

La douleur à la palpation restait toujours à peu près généralisée, mais avec un point maximum au niveau du bord externe du muscle grand droit, dans la région duodénale, exactement à la limite des deux moitiés météorisées. À ce niveau, on avait la sensation de rénitence profonde.

Cet aspect particulier du ventre, coïncidant toujours avec une absence absolue de garde-robes, avec une température normale ou peu élevée, me fit abandonner le diagnostic de péritonite aiguë, et je penchai pour celui d’occlusion intestinale, l'obstacle siégeant dans la partie toute supérieure de l'intestin grêle.

Le lendemain (10 juillet), ce diagnostic se trouve de nouveau infirmé, car ce malade eut deux selles spontanées ; malgré cela, l'abdomen était toujours tendu, surtout en la région supérieure en même temps que vers l’hypocondre droit, apparaissaient des veines de circulation collatérale, et que la paroi semblait un peu œdématiée.

Pendant deux jours (14, 12 juillet) le malade eut des selles spontanées, mais le ballonnement localisé du ventre augmentait sensiblement.

“ro et ARS

L'absence de vomissements, la spontanéité des selles me firent

abandonner le diagnostic d'ocelusion intestinale, et à ce moment

me vint à l'esprit l'hypothèse d'une collection purulente et gazeuse,

développée sous le diaphragme. J'allais prier mon collègue Lejars

de venir voir le malade, quand, le lendemain, le ventre sembla tout

à fait normal. Seule persistait la douleur de l'hypocondre droit, intense et toujours localisée au même point.

Pendant deux ou trois jours, le malade eut la diarrhée, la région épigastrique restant sensiblement normale,

Malgré tout, le malade conservait nn facies amaigri, terreux, faisant pressentir que tout n’était pas terminé. En effet, vers le 19 juillet, en même temps que les selles redevenaient plus rares, le ballonnement du ventre reparut, toujours localisé au niveau de la région sus-ombilicale, transversalement étendu d’un hypocondre à l’autre, rendant sonore toute la région hépatique, donnant de nouveau au ventre cet aspect bilobé si particulier. Enfin, la douleur persistait intense, toujours au même point, permettant mal de sentir, à cause de son acuité, l'empâtement profond.

Cette mobilité dans l'évolution du tympanisme, la perception d’un empàtement douloureux en un point limité de la cavité abdo: minale, la notion des hémorragies intestinales antérieures, l’absence d’hématémèses et de vomissements alimentaires survenant à heure fixe après les repas me firent nettement affirmer le diagnostic d’abcès gazeux sous-diaphragmatique, vraisemblablement consécutif à la perforation d’un ulcère simple du duodénum

Je priai immédiatement mon collègue Lejars de tenter la seule intervention utile, à savoir la laparotomie.

L'opération fut faite le 22 juillet. Une incision d'environ 15 centimètres pratiquée sur la ligne médiane au-dessus de l’ombilie permit d'arriver sur le foyer purulent, duquel s’échappèrent d'abord des gaz d’odeur extrêmement fétide, puis du pus séreux, mal lié, nauséabond, de coloration jaune sale. On peut évaluer à plus d’1 litre la quantité de pus évacuée.

La poche était limitée par le diapbragme en haut, le foie et l’estomac en bas. Elle fut lavée, drainée, etc.

Le malade sortit guéri, de l'hôpital le 21 septembre.

Es Pa