LT, ESS

Le malade s’améliore vite les jours suivants, mais l’œdème qui avait diminué, revient bientôt, la diarrhée également. Son état reste précaire jusqu’au 9 novembre, où il meurt.

Autopsie. — La cavité de l’abcès sous-phrénique s'était presque complètement fermée ; on a trouvé une péritonite tuberculeuse généralisée. Les deux sommets des poumons sont infiltrés.

L'examen bactériologique du pus de la cavité de l’abcès sousphrénique a montré qu'il s'agissait d’une association d’un streptocoque avec un coli-bacille d’une variété un peu particulière, se rapprochant du bacille typique, d’un para-coli-bacille.

OBSERVATION VI (A wtopsie).

(Williams, London Méd. Gazette, Déc. 1845.)

Abcès sous-phrénique. Mort.

Autopsie. — Poche extra-péritonéale, située entre le foie et le diaphragme, contenant du pus et communiquant par une perforation avec la cavité du côlon transverse.

OBsERVATION VII (Awtopsie).

(R. Leudet, Bulletin de la Société anatomique de Paris, p. 33, 1888.)

Abces sous-diaphragmatique gauche, sans cause appréciable, ayant simulé un pyo-pnewmothoraæ ; intégrité de la cavité pleurale.

Autopsie. — Femme de trente-six ans, entrée à Lariboisière le 31 décembre 1887, morte le 8 janvier 1888.

L’abdomen ouvert et le sternum enlevé, on se trouve en présence d’une vaste poche qui refoule le diaphragme.et occupe la place du péricarde qui est caché par le bord antérieur du poumon droit, Cette poche, incisée, laisse écouler une quantité considérable de pus très liquide, jaunâtre, extrêmement fétide.

Ses parois sont tapissées ‘de fausses membranes Are très

LE fai

épaisses, abondantes surtout à la face supérieure du lobe gauche du foie, la rate et la base inférieure du diaphragme.

Les limites sont les suivantes : à droite, le ligament supérieur du foie ; en arrière, son ligament coronaire ; en bas, la face supérieure du lobe gauche du foie; à gauche, le diaphragme refoulé en partie dans le poumon gauche et y formant une poche de la grosseur d’une petite pomme (à cet endroit, le diaphragme est sphacélé et peut-être y a-t-il par là contact avec le tissu pleural); eñ avant et en haut également, par le diaphragme adhérent au bord antérieur du foie

En arrière, cette cavité communique avec une autre à grand diamètre vertical et limitée en arrière par les dernières côtes gauches ; la rate, ramollie et couverte d’une couche épaisse de fausses membranes, flotte dans cette cavité.

La plèvre gauche ne renferme pas de liquide ; le poumon gauche est un peu congestionné ; sa base très adhérente au diaphragme. Pas de tubercules ni dans l’un, ni dans l’autre des poumons. Pas de péritonite. Le foie est intact. Rien dans la vésicule. L’estomae est absolument sain ; par sa face antérieure il adhère à la poche.

Tous les autres organes sont sains.

OBSERVATION VIII. — ([Awtopsie).

(Jolasse, Berlin. klin. Woch., n° 6, p. 128, 8 février 1897).

Jeune fille de dix-neuf ans, qui, après avoir offert des symptômes gastriques, avait, depuis une quinzaine, des points du côté gauche et de l'oppression. Une ponction exploratrice dans le neuvième espace intercostal gauche, au niveau de la ligne scapulaire, révèle la présence de pus fétide. Résection des 9 et 10° côtes gauches, sur la ligne axillaire; pas de pus dans la cavité pleurale. Incision faite au diaphragme conduit dans une excavation de la grandeur de deux poings, remplie de pus et de caillots de fibrine. Cette excavation était limitée par la rate et le diaphragme, Après quelques jours d'amélioration, réascension thermique. En inspectant la cavité opératoire, on y découvre des adhérences récentes

LT TS qui retiennent le pus. La rupture de ces adhérences est suivie de la cessation de la fièvre et d’une très grande amélioration dans l’état général. Trois jours plus tard, broncho -pneumonie droite qui emporte la malade en quatre jours,

Autopsie.— Outre deux foyers de broncho-pneumonie, on constate l'existence d’un uleus cicatrisé, occupant le milieu de la petite courbure de l'estomac et d’adhérences avec la face inférieure du lobe hépatique gauche et le diaphragme. La rate volumineuse est en partie soudée à la paroi thoracique.

OBsERVATION IX (inédite). — Awtfopsie.

(Due à l’obligeance de M. le médecin principal Delahousse, et de M. le médecin major Arnaud, Limoges.)

Contusion de l’abdomen par coup de pied de cheval. Abcès sousphrénique droit. Laparotomie, Mort. A l’autopsie, kyste in tique de l’épiplon, sans rapport avec l’abcès.

Autopsie. — Cavité abdominale, Le gros intestin et l'intestin grêle sont fortement réduits de volume. Au voisinage du duodénum, les adhérences mzintiennent fortement accolées contre elles plusieurs anses intestinales : aucun vestige de perforation. Audessous du lobe gauche du foie, kyste hydatique. Lorsqu'on cherche à soulever la paroi thoracique après l’ablation du plastron sternal, on rencontre en avant des adhérences très solides entre le diaphragme et la face supérieure du foie; le doigt trouve à ce niveau une tumeur rénitente qui, ponctionnée, donne issue à une grande quantité de pus épais, de couleur verdâtre. La poche largement incisée apparaît située dans l’espace compris entre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme. Le foie est petit, scléreux, sans trace d’abcès.

La vésicule biliaire est très déformée (en forme de boudin), les parois sont amincies; la bile est fluide, pas de.calculs. En résumé, il est permis d'expliquer la formation de l’abcès sous-phrénique par une infection péritonéale provoquée par la contusion de la vésicule biliaire ou d'une anse intestinale dont la paroi altérée a dû livrer passage à des agents microbiens.

Le ef)

OBSERVATION X (inédite). — Awtopsie.

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Vallss.)

| Émpyème sous-phrénique d'origine duodénale.

Malade entré dans le Iservice de M. le D' Mollière, avec les : symptômes nets de pneumothorax. Il passe dans le service de chirurgie de M. Vallas (26 avril 1896) qui pratique l'empyème au niveau du sixième espace intercostal droit. En pénétrant dans la plèvre, rien d’anormal. L'ouverture du cul-de-sac pleural ne donne issue à aucun liquide. Au fond de la plaie pariétale, on voit le diaphragme soulevé sous forme de dôme fortement saillant dans la cavité thoracique. Ponction à travers le diaphragme ; on constate la présence de pus. Incision large du diaphragme. Issue de flots de pus et de gaz d’odeur infecte; drainage; pansement.

Quelques jours après, l’état général de bon qu'il était devient mauvais. Le malade tousse beaucoup, il a de la peine à cracher. Mort.

Autopsie. — A l'ouverture de la poitrine on trouve un pyopneumothorax dans la cavité pleurale droite. Le poumon descend jusqu’à la cinquième côte. Au -dessous, on voit le diaphragme perforé par l’incision chirurgicale. Sa face inférieure adhère au foie vers le ligament snspenseur épaissi et délimite ainsi la cavité péritonéale. En haut, le poumon, la plèvre, le diaphragme sont adhérents.

Les deux cavités sus et sous-diaphragmatiques communiquent par une large perforation située au point culminant du dôme.

La sonde cannelée est introduite dans le fond de la cavité diaphragmatique et le musele incisé sur elle. On remarque à la région déclive un point où l’estomac, le foie, la vésiceule, le diaphragme et la portion horizontale du duodénum sont étroitement unis.En disséquant cette région, on découvre un orifice qui fait communiquer la poche sous-phrénique avec la portion horizontale du duodénum. Sur celui-ci, on reconnaît tout près de la perforation une cicatrice blanchâtre, étoilée de vieil uleère guéri. Rien aux autres organes.

Veugr7 Ne à

OBSERVATION XI (Lacharrière, Revue de Hayem, t. XLVII, p. 239.)

Abcés sous-phrénique droit. — Coliques hépatiques antérieures.

Homme de quarante-huit ans qui, à la suite d’une colique hépatique fut pris d'accès de fièvre, due probablement à une cholécystite suppurée, Ces accidents disparurent au bout d’un mois, sauf la fièvre qui, de temps en temps, reparaissait le soir, et une dyspnée qui a persisté après les symptômes de pleurésie, constatés antérieurement. |

Actuellement, amaigrissement très prononcé, toux fréquente, Pas de douleur dans la région épigastrique, foie volumineux. Laparotomie. Après rupture des adhérences du foie au péritoine pariétal, on trouve un abcès sous-phrénique volumineux qui est incisé et drainé. Guérison en cinq semaines.

OBsERVATION XII (résumée).

(MM. L. Gaillard et Ch. Monod, Société médicale des hôpitaux de Paris, 29 juillet 1898.)

Malade de trente-six ans. Antécédents: ulcère de l’estomac. Le 2 juin, subitement douleur violente du côté gauche. Le 5, vomissements, douleur nouvelle, distension exagérée du ventre. Température 39 degrés.

Examen. — Le ventre présente une voussure de l’épigastre qui attire l’attention.

Sur ce point, la paroi était soulevée et tendue, tandis que dans les autres régions le ballonnement était wodéré. A la percussion, sonorité. En secouant la malade, bruit de succussion. A la base du thorax, à l’auseultation, suppression complète du murmure vésiculaire: pas de souffle amphorique; pas de tintement métallique ; sonorité exagérée à la percussion. Même souorité dans l’aisselle, Pas de déplacement du cœur: Pas de déplacement du foie.