HISTORIQUE

L'histoire des abcès sous-phréniques remonte à 1797. Veit, à cette époque, rapporte une observation d’abcès hydatique situé entre le foie et le diaphragme. Pendant longtemps encore l’abcès sous-diaphragmatique devait rester une trouvaille d’autopsie. Louis, en 1826, publiaun cas d’abcès sous-diaphragmatique, consécutif à un abcès du foie. En 1830, Delpech, Wright en 1829 et Bright en 1834 signalent chacun un cas analogue. En 1845, Barlow publia un cas d’abcès sous-phrénique rempli de pus et de gaz fétides et déterminé par deux perforations de l’estomac (obs. XIV). Williams (1845), Wintrich (1834), Bouchaud (1862), Viollet (1873), Rigal, Pastouraud, Taylor (1874), Piübl (1877), Eisenlohr, Trousseau (1877) rapportérent des observations analogues. D’après Scheurlen, Eisenlohr est le premier qui ait fait le diagnostic pendant la vie du malade. Quoi qu’il en soit, c’est vers cette date que se terminé une première période dans lhistoire des abcès sous-phréniques, période qu'à l'exemple de Mayd! nous pourrons appeler anatomo-pathologique.

Une seconde phase, beaucoup plus intéressante, débute

AD

en 4879. Leyden, mettant à profit les observations pré-cédentes et sa propre expérience, donna de ces lésions un exposé didactique. Dès ce jour on put dire le py0o pneumothorax sub -phrenicus de Leyden, ou mieux la maladie de Leyden.

Cossy étudia presque en même temps le pneumothorax engendré par des gaz provenant du tube digestif. Il en fit trois classes, dont une réservée aux pneumothorax sous-phréniques. Tillmans, en 1883, publie toutes les observations connues de communications entre les plèvres et la cavité intestinale ou stomacale : tantôt il s’agit de simple trajet traversant le diaphragme, tantôt il s’agit de véritables abces sous-diaphragmatiques. Dans la suite, nous citons les observations cliniques de Jaccoud, Neusser, Glæser, Bossi, Pusinelli, Starcke. En 1886 paraît l'excellente thèse de Deschamps qui fait époque dans l’étude des abcès enkystés périhépatiques et qui complète celle de Foix parue onze ans auparavant (1874).

Ici se termine la période que nous pourrons appeler clinique. Avec le professeur Debove (1890) s’affirme la période thérapeutique. C'est lui en eftet qui, pour la première fois, opéra avec succès un malade de son service, atteint d’abcès gazeux sous-diaphragmatique. Depuis ce jour, les chirurgiens s'occupent de la question des abcès sous -phréniques, sans que jusqu'ici aucune règle spéciale ait été donnée pour les aborder. Il est cependant des noms qui méritent d’être cités : Nowack et Maydl (1894), en Autriche; Vanlair (1893), en Belgique; Bogoleppoff et Lang (1892), en Russie. Ce dernier auteur a publié sur la question un travail de haute valeur. Nous aurons occasion de le citer souvent au cours de notre étude. En France,

ABS nous consultons les ouvrages de MM. Jaccoud (1883-1884- 1885) et Debove, les thèses de MM. Radaman (1891), Grandsire (1894-5), Thouvenin (1896), Besredka et Rosain (1897).

Citons enfin les travaux tout récents de MM. Lejars, Monod et Courtois-Suffit (1897 et 1898).

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

Dans une monographie détaillée, Maydl (Vienne, 1894) distingue les abcès sous-phréniques gazeux et les abcès non gazeux ou simples. L’étiologie en est toute différente. Dans une discussion récente de la Société de chirurgie (novembre 1897), M. Lejars établit que les abcès gazeux sous-phréniques supposent toujours une perforation du tube digestif ou du poumon (celle ci très rare). Il est à remarquer en passant que l’ulcère duodénal et l’ulcère siégeant dans le voisinage du pylore donnent lieu à des collections purulentes situées sous la moitié droite du diaphragme. Tout autre ulcère donnera plutôt naissance à un abcès gauche. Les ulcères de la face postérieure de l’estomac engendrent également des abcès sis au-dessus du lobe gauche du foie (Dickinson!).

Sur 61 cas d’abcès sous-diaphragmatiques gazeux, Lang trouve 31 fois une lésion stomacale ; il signale dans sa nomenclature étiologique générale 30 cas de cause inconnue. Nous ajouterons avec M. Besredka que, dans ce nombre relativement grand de cas, où la cause détermi-

! Dickinson, the Lancet, 1891.

nante de la lésion est déclarée inconnue, l'étude des antécédents du malade porte à penser que l’estomac devait être mis en cause, alors même que l’autopsie est demeurée à cet égard négative. Il n’est pas nécessaire, en effet, pour assister à la formation d’un abcès sous-phrénique, qu’il se produise une perforation de l’estomac ou de quelque partie du duodénum : les lésions non ulcéreuses de l'estomac peuvent, elles aussi, y donner lieu, probablement par voie lymphatique ou par pure diapédèse à travers la paroi de l'organe considérablement amincie. Notre camarade et ami, le D' Laporte', admet qu’il suffit d’une destruction de l’épithélium de la muqueuse du tube digestif en certains points pour permettre aux micro-organismes de passer à travers la paroi en quantité telle qu’ils amènent une infection du péritoine.

Les autres lésions susceptibles de provoquer la formation d’abcès gazeux sont groupés par Scheurlen et Lang de la façon suivante :

Scheurlen, sur 22 cas. , Lang, sur 80 cas.

12 fois perforation de l'estomac. | 42 maladies de l’estomac. 6 — — l’appendice. | 10 -— du duodénum.

4 — = du duodénum. | 2 — des autres parties du tube digestif.

26 maladies de l’appendice.

En moyenne générale, nous arrivons au chiffre de :

53 0/0 pour les maladies de l’estomac.

14 0/0 — — du duodénum.

32 0/0 — — de l’appendice.

L’étiologie des abcès non gazeux est beaucoup plus

‘ Laporte, Péritonites sans perforation, thèse, Lyon, 1898.