PF. S. F

tion qu’en donne Lauenstein et que nous reproduisons dans notre introduction, l’abcès sous -phrénique est primitif ou secondaire : il peut se former par continuité ou contiguité. C’est ainsi que là propagation des abcès périnéphrétiques s'explique aisément par l'anatomie. L’atmosphère adipeuse du rein au niveau de l’hiatus costolombaire est en contact avec la plèvre entre les arcades du diaphragme. Les veines et les lymphatiques traversant l’hiatus sont des voies de propagation (Cruveilhier). Quand l’endométrite suppurée doit être considérée comme la cause de l’abcès sous-diaphragmatique, il faut peut-être invoquer ici encore les traînées lymphatiques. Pour le cancer de l’estomac, les kystes hydatiques, les abcès de la rate, la lithiase biliaire, les abcès du foie, les épanchements traumatiques hépatiques ou périhépatiques la contiguité explique tout comme pour l’endométrite, c’est à distance, par propagation indirecte, que se produit la suppuration sous-phrénique à la suite de typhlite, appendicite, dysenterie ou grippe (Nicolas). Au sujet de l’'appendicite, M. L. Spillmann‘ écrit : « La formation d’abcès à distance dans l’appendicite se caractérise par ce fait qu'ils n’affectent aucune contiguité même lointaine avec l’appendice et se différencient de cette façon des abcès péri-appendiculaires de siège anormal, dus à une situation vicieuse de l’appendice. Ils sont l'expression d’une affection appendiculaire diffusée soit par l’intermédiaire d'une contamination péritonéale, soit par le canal des organes vasculaires de lappendice. »

De toutes les complications de l’appendicite, la suppu-

! Spillmann, Presse médicale, T septembre 1898.

Or

ration sous-diaphragmatique semble être l’une des plus importantes, puisque, sur cent soixante-dix-neuf cas d’abcès sous-phréniques, Maydl! trouva l’appendice en cause vingt-cinq fois. Nous avons nous-mêmes trouvé précédemment une proportion de 32 pour 100 — chiffre notablement supérieur au précédent, mais il faut’ noter que le premier comprend les abcès gazeux et simples, le second ne considère que le abcès gazeux.

La suppuration souûs-diaphragmatique consécutive à l'appendicite peut se développer tantôt du côté de la cavité abdominale (obs. XIV), tantôt dans l'épaisseur même du diaphragme, donnant ainsi lieu à des abcès intra- et extrapéritonéaux.

L’abcès sous-diaphragmatique n’est pas toujours secondaire à une lésion des organes voisins. Dans quelques cas, en effet, il s’agit d’un épanchement sanguin traumatique (Méry) consécutif à une rupture ou fissure du foie ou de la rate (Lampe?), etqui, comme tous les hématomes, peut suppurer,

La fièvre typhoïde (cas de Magnan) agit soit par les ulcérations intestinales perforées ou non, soit par la cholécystite suppurée concomitante.

Parfois, cependant, il n’y a qu’un simple trajet allant de l’ulcération intestinale à la cavité pleurale où l’on note un pyopneumothorax®. |

Dans un cas recueilli par M. le D' Nicolas, opéré par M. le professeur agrégé Vallas, nous nous sommes occupé

1 Maydl, Abcés sous-phréniques, Vienne, 1894. 2 Lampe, Berl, klin. Woch., 23 septembre 1895. 3 Autonoff, Sem. méd., page 179, 1890.

00) de rechercher le mode de formation de l’abcès sous- phrénique à la suite d’une grippe. Les recherches faites à ce sujet nous ont donné les résultats suivants : l’abcès primitif était hépatique : sa rupture a amené l’abcès sousphrénique. L'examen microscopique a révélé dans le pus la présence de cellules hépatiques.

Citons la périhépatite tuberculeuse comme cause fréquente d’abcès sous-phrénique.

Citons l’actinomycose comme “cause exceptionnelle. Israel!, dans un cas d’actinomycose diffuse, a trouvé à lautopsie une vaste cavité purulente collectée entre le diaphragme, la rate et l’estomac ; le pus en était verdâtre.

Dans le cancer du rein, l’abcès phréno-hépatique est possible puisque c'est par la voie lymphatique que le néoplasme se transmet à la plèvre, au diaphragme et enfin au tissu hépatique?.

En résumé, nous rencontrons des abcès primitifs et des abcès secondaires à des lésions de voisinage. Ils se forment par propagation directe de la phlegmasie ou encore par migration des microorganismes à travers les parois malades du tube digestif (abcès par contiguité). Les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques sont les voies de propagation des abcès à distance.

1 Israël, Bert, klin. Woch., 23 janvier 1888. ? Rieffel, thèse, Paris, page 100, 1890.

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