ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Ainsi que le font voir les à recueillies par Lang et par nous-même le processus suppuratif a lieu dans l’espace sous-phrénique. À cette région anatomique on assigne les limites suivantes : la base est formée par la face supérieure du lobe droit du foie dans la moitié droite de l'abdomen, du lobe gauche du même organe et par le côlon transverse dans la moitié gauche où l’on rencontre également la rate, l’estomac, l’origine du duodénum et du graud épiploon. Les parois supérieures et latérales sont constituées par la voûte du diaphragme. C’est dans cet espace ainsi limité que se forment les collections purulentes dont l’étiologie et la pathogénie ont été faites au chapitre précédent.

Grâce au pouvoir que possède le péritoine de s’accoler par ses surfaces sous l’influence d’excitants tels que le contenu intestinal, le pus, les liquides pathologiques septiques, il se forme entre le diaphragme et les organes précités des adhérences. Elles sont composées de traïînées de fibres, puis de tissu conjonctif organisé : elles cloison nent du même coup la tavité de l’abcès et transforment

en abcès enkysté sous-phrénique les collections purulentes de cette région.

L’espace sous-diaphragmatique, on le voit, n’est pas envahi complètement par l’abcès, mais les cloisonnements créent diverses variétés suivant leur siège et suivant l’étiologie. D'autre part, dans la région même qui nous occupe, nous avons des barrières naturelles : ce sont, sur la ligne médiane le ligament suspenseur du foie, obstacle naturel s’opposant à l’irruption des produits septiques d’un côté de l’abdomen dans l’autre moitié. Ce ligament peut être parfois perforé ainsi que nous le verrons ultérieurement : le fait est rare. La seconde barrière est constituée par le ligament coronaire, son importance est moindre ; il ferme simplement en arrière la cavité virtuelle sous-phrénique. De cette façon elle n’est plus ouverte qu'en avant : c’est la plupart du temps en ce point que se forment les premières adhérences.

Il ne s’est agi jusqu'ici que d’abcès développés à l’intérieur du péritoine : ils peuvent se former en dehors de la séreuse par décollement de celle-ci (ob. VI). Dans cette variété, beaucoup moins fréquente que la première, nous ne rencontrons plus de cloisonnement. Le décollement de la séreuse péritonéale ne se fait pas avec une égale facilité dans toutes les régions ; il est difficile dans les parties tendineuses du diaphragme. D’ailleurs des injections de gélatine faites par Lang sur un certain nombre de sujets ont apporté beaucoup de clarté sur ce point d’anatomie pathologique. La gélatine s’étale en couche mince sous le diaphragme, en couche déjà plus épaisse dans le tissu parahépatique. Mais là où le décollement est le plus grand, là donc où doivent se collecter le plus souvent les

one abcès extra-péritonéaux, c’est dans la partie postérieure du diaphragme ; l’étiologie s’accorde ici parfaitement avec l'expérimentation. Lang a montré que le tissu rétro-péritonéal de la région lombaire présente quelquefois deux couches séparées l’une de l’autre par une lame de tissu conjonctif à direction verticale, double au niveau du rein et le contenant avec ses vaisseaux et son atmosphère graisseuse ; au devant de cette lame se trouve une couche de tissu graisseux lâche qui pénètre dans les replis péritonéaux et mésentériques ; en arrière une autre couche lâche qui communique avec le tissu analogue des régions voisines. C’est encore un point de fixation des abcès sous phréniques extra-péritonéaux reconnaissant une étiologie rénale. Nous avons eu l’occasion de voir opérer un malade dans ces conditions, par M. le professeur agrégé Bérard ; nous regrettons de ne pouvoir rapporter ici l'observation.

Nous allons étudier en détail les variétés d’abcès intrapéritonéaux, dont on comprend par les données précédentes, la division et le mode de formation. Nous aurons donc à envisager successivement les abces droits et les abcès gauches, le ligament suspenseur servant de barrière entre les deux ; nous rapporterons ensuite les cas d’abcès répandus dans la totalité de l’espace sous-phrénique.

A bcès droits. — C2 sont les plus fréquents et les moins variés. Lang donne une proportion de 70 pour 100 d’abcès droits pour 30 pour 100 d’abcès gauches. Les moins variés par la raison que les organes situés de ce côté sont peu nombreux, le lobe droit du foie occupant la totalité de l’'hypocondre. Les différentes autopsies, que nous avons colligées, montrent une topographie en bien des points

semblables : une poche limitée par le diaphragme en haut, la face supérieure du lobe droit du foie en bas, à gauche le ligament suspenseur, à droite la paroi inférolatérale dn thorax et Ja portion costale du diaphragme (obs. I et II). Dans l’observation III nous trouvons une topographie un peu particulière. Une première poche située à gauche et qui nous occupera ultérieurement; une seconde poche à droite, apparaissant seulement après avoir soulevé le foie ; elle est allongée de bas en haut et limitée en dehors par la paroi du flanc droit; en dedans par la face externe du côlon ascendant; en bas par des adhérences entre la paroi et le côlon ascendant un peu au-dessous de la crête iliaque. Ge n’est plus, à proprement parler, une collection sous-phrénique mais si nous la citons, c’est pour bien montrer l'importance d'un temps opératoire pendant lequel il faut rechercher les régions où l’on peut rencontrer du pus. Dans l'observation précitée, on eût ouvert la première poche et, sans la recherche méthodique dont nous parlons, on eût refermé et drainé, laissant ainsi Le loup dans la bergerie.

Dans un cas cité par Pfühlt on voit les intestins à droite de la ligne médiane, accolés entre eux jusqu’à l’ombilic, former la base de l’abcès sous-phrénique.

La seule particularité des abcès droits consiste dans les changements de limites que leur font subir les adhérences ; labcès peut proéminer en haut ou en bas, se trouver plus où moins rapproché du ligament suspenseur. C’est ainsi que dans certaines autopsies on a remarqué une adhérence directe entre le foie et le diaphragme sur certains de

‘ Pfühl, Bert. klin. Woch., p. 57, 1877.

leurs points (obs. VII). Brunner (th. de Lang) cite un cas où l’abcès était situé entre la partie supéro-antérieure du foie et le diaphragme; le foie était abaissé et accolé par des languettes multiples à la paroi abdominale, Maydlt rapporte l’autopsie suivante : le péritoine du lobe droit du foie est accolé au diaphragme, Ces adhérences sont plus près de la moitié postérieure de ce lobe, alors que la partie inférieure près du bord antérieur du foie est entièrement libre.

Ces notions ont leur utilité diagnostique et opératoire. On comprend en effet qu'un cloisonnement à la partie antérieure supprime du même coup bien des signes ; une adhérence du bord antérieur du foie avec le diaphragme empêchera la glande hépatique de s’abaisser. Dans ces cas la voussure du diaphragme est augmentée au maximum, le poumon refoulé bien davantage, les erreurs de diagnostic avec le pyo-pneumothorax vrai sont alors faciles à faire. Au point de vue opératoire, nouveau renseignement ; ilest opportun dans ces formes d'employer la voie préconisée par M. le professeur agrégé Siraud et notre collègue et ami le D°Tartavez, je veux parler du décollement de la plèvre et ouverture à travers la voûte diaphragmatique.

À bcès gauches. — À gauche la diversité des dispositions anatomiques est plus grande. Ce fait est évidemment dû à la multiplicité des organes contenus dans cet hypocondre, des replis mésentériques nombreux et à la présence de l’épiploon.

Le cas type des abcès sous-phréniques gauches nous

! Maydl, Wiener klin. Rundschau, n° 3, 1896.

SC LEE est fourni par l'observation de Leyden' , abcès gauche, contenant gaz et pus. Cavité sous-diaphragmatique limitée à gauche par le ligament suspenseur, en avant et en dehors par la paroi abdominale, en bas par l’estomac, le méso-côlon, le côlon transverse et le grand épiploon.

Les observations VII et VIII signalent la limitation véritable des abcès par le lobe gauche du foie et la rate. C’est leur topographie assez commune.

Dans la plupart de ces cas, la collection purulente peut être évaluée à environ 1 litre; mais il y a des cas extrèmes. Monasterski a trouvé un abcès de la grosseur d’une prune. Bristoff décrit une cavité purulente de la grosseur du poing circonscrite par l’estomac, la partie antérieure du lobe gauche du foie et le diaphragme. L’extrême contraire est donné par le cas de Pusinelli? dans lequel il a trouvé une poche ayant refoulé le diaphragme jusqu’à la deuxième côte et le foie jusqu’à l’ombilic.

Dans un cas d’Aufrecht nous trouvons une topographie un peu spéciale : la moitié gauche du mésentère est accolée à la paroi abdominale et aux intestins qui sont agglutinés. La face inférieure du foie est soudée avec la majeure partie de la surface antérieure et la petite courbure de l'estomac. Il est lui-même soudé à la rate et à la majorité du côlon transverse.

Il existe une autre variété rare d’abcès gauches; ils ont leur siège dans l’épiploon, derrière l’estomac, s'étendant dans l’espace sous-costal gauche. Un ulcère de la paroi postérieure de l’estomac peut amener par sa perforation la

! Leyden, Berl. klin. Woch., 1879.

? Pusinelli, loc. cit.

Bron formation d’une collection gazo-purulente ayant pour plancher le méso-côlon et le petit épiploon et pour plafond le diaphragme. Les parties latérales sont constituées par le foie et la rate (Eisenlohr, obs. IV, Debove!).

Nous arrivons enfin à une forme dont la littérature médicale possède peu de cas : destruction du ligament suspenseur, abcès sous-phrénique total remplissant entièrement la voûte diaphragmatique (cas de Rigal?). Il est probable que la destruction du ligament suspenseur doit être attribuée à son inflammation. Nous allons voir d’ailleurs que les organes sont intéressés dans leur texture par le voisinage des produits gazo-purulents, ce qui explique leur destruction possible, lisament suspenseur, diaphragme {voir Terminaison). C’est ainsi que la texture même du diaphragme peut être modifiée. Cette modification se manifeste par la distension passive et l’élévalion de la voûte diaphragmatique (Bogoleppoff). Une autre cause, mise en lumière par Leyden, explique l’élévation du diaphragme. La pression constante du pus provoque une douleur vive et, pour s’y soustraire, le diaphragme cesse de se contracter, se relâche et, cependant le poumon l’attire à lui, augmentant ainsi sa voussure. Le maximum de cette voussure se rencontre dans la zone musculaire, fait en pleine concordance avec l’explication de Leyden.

Les altérations du diaphragme sont parfois assez prononcées pour amener sa perforation, d’où résultent des empyèmes et des vomiques ainsi que nous le verrons au paragraphe Terminaison.

1 Debove, Gaz. des hôp., 1890.

2 Rigal, Soc. méd. des hôp., Paris, 1874.

Le foie et la rate sont le siège de lésions qui vont de la périhépatite et périsplénite à une altération profonde du tissu propre de ces deux glandes. Dans plusieurs autopsies, la rate a été trouvée réduite en bouillie.

Nous nous proposons d'étudier maintenant l’abcès luimême, son revêtement interne et son contenu. La cavité est tapissée par une membrane pyogénique d'environ 8 millimètres d'épaisseur ; elle repose sur les organes sous-jacents précédemment étudiés ; elle est facilement décollable. Au point de vue histologique, la membrane pyogénique est constituée par du tissu conjonctif recouvert de fausses-membranes purulentes; on y décèle la présence de vaisseaux de néo-formation quand l'affection est ancienne. On rencontre sur la surface interne des villosités susceptibles de se détacher et de former dans l’abcès un amas de détritus qui se mélangent au pus.

Le contenu des abcès sous-phréniques est séro-purulent, ou franchement purulent. On n'a jamais observé d’exsudat séreux, Leyden, cependant, cite un cas où il a rencontré un liquide louche jaunâtre. À l'examen microscopique, on rencontre une grande variété d'éléments. Pfühl trouve des globules de pus mêlés d’acides gras. Leyden rencontre des cristaux de bilirubine, Tillmann des parcelles d’amidon, des matières nutritives. Wulf publie une observation où il est parlé de pus contenant des morceaux de rate : il s'agissait d’un infarctus suppuré de cette glande.

La bactériologie n’est pas riche en documents ; les examens sont rares. Toutefois, on a trouvé du bacille de Koch, de l’actinomycose', du streptocoque, du bacille

! Israël, Berl. klin. Woch., 23 janvier 1888,

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pyocyanique, du bacille coli. Dans le cas de Magnan, nous rencontrons du bacille d’Eberth. Dans l’observation V, l'examen bactériologique du pus de la cavité de l’abcès a montré qu'il s'agissait d’une association d’un streptocoque avec un para-coli-bacille de variété spéciale. Le bacille subtilis est signalé dans le cas de Létienne (obs. X).

À la bactériologie se rattache la question des gaz contenus dans la cavité de l’abces. D’où viennent les gaz de cette variété d’abcès sous-phréniques? Leur origine est évidente quand il y a une perforation des voies digestives. Mais les malades de MM. Gilbert (abs. V), et Muselier (thèse Thouvenin), atteints de péritonite tuberculeuse n'avaient aucune perforation intestinale. Comment expliquer alors la formation spontanée des gaz dans les cavités séreuses? Les premières recherches bactériologiques ont été entreprises à ce sujet par M. le professeur Arloing en 1887 !. À propos d’un malade atteint d’un abcès gazeux de l'orbite, il a pu isoler un bacille gazogène qui avait quelque ressemblance avec le vibrion septique ; c'était un bacille anaérobie et aérobie; inoculé au rat, il occasionna la formation de gaz dans les tissus. En 1891, Hoppe Seyler analysant le contenu d’un abcès gazeux de la cuisse, trouva qu’il contenait de l’acide carbonique, de l’hydrogène, de l’azote et pas d'oxygène. Frænkel de Hambourg, enfin, dans quatre cas d’abcès gazeux prétend avoir-isolé un bacille caractéristique qui se cultive sur agar et donne des chaînettes. Il se colore par la méthode de Lé&ffler. L’inoculation sur le cobaye est positive, Ce bacille serait gazogène et non pyogène. La présence de pus à la suite

4 Rajon, Arch. prov. de chir., juillet 1895.

SD des inoculations devrait être attribuée à des affections secondaires dues au streptocoque ou au staphylocoque.

Si donc il existe des germes capables de produire des gaz au sein de tissus, pourquoi n’en serait-il pas de même dans les grandes cavités séreuses, le péritoine, la plèvre? D’ailleurs les discussions présentes des sociétés médicales de Londres et de Berlin sont confirmatives de ce que nous avançons. Comme le disait avec raison Frænkel en 1891, il est tout naturel d'admettre que les bacilles qui produisent des gaz dans l’intestin conservent leurs propriétés en tombant sur un terrain aussi favorable que la cavité de l’abcès sous-diaphragmatique.