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nouveau-né, du point déclive : il continue le rectum dont l'extrémité inférieure est conique. Plus rarement, le rectum se termine en ampoule, et le canal aboutit un peu au-dessus (Obs. IT).

Notons que ile rectum est toujours dilaté. La dilatation est d'autant plus marquée que la communication est étroite. Elle peut avoir pour résultat d'appliquer le col vésical contre la symphyse pubienne, ce qui provoque une rétention d’urine (Cathala).

Chez l’enfant qui a subi l’opération d’'Amussat avec descente et fixation du rectum au périnée, l’orifice rectal de la communication est situé sur la face antérieure du rectum, à une distance variable de l’anus artificiellement créé : de 2 à 5 cm. environ. Souvent, il est difficile à voir et masqué par des replis de la muqueuse. Il se présente soit comme un orifice arrondi, soit comme une fente verticale, soit comme une saillie semblable à celle d’un col utérin.

2° Du côté de l’urèthre,

Le siège est toujours sur l’urèthre postérieur. Jamais l’orifice uréthral n’a été vu au delà du bulbe, écrit Trélat.

D’après Favier, en 1872, pour 10 fistules recto-uréthrales congénitales l’orifice uréthral est situé :

5 fois sur la portion membraneuse ;

3 fois sur la portion prostatique;

2 fois sur une portion intermédiaire.

Les statistiques d'Anne, de Grisel, la nôtre donnent des résultats identiques.

D’après ce que nous savons déjà de la rareté relative des abouchements vésicaux nous concluerons done avec

Keith que dans ia majorité des abouchements du rectum dans les voies urinaires, ka communication est accessible par voie périnéale : elle est située en général au-dessous du véru montanum et s’étend plus ou moins sur la région membraneuse.

Longueur du canal de communication

La longueur du canal de communication recto-uréthral est extrêmement variable et il en résulte deux dispositions essentielles très différentes au point de vue pratique :

1° Parfois le rectum est dilaté en ampoule et arrive au contact de l’urèthre de telle sorte que les deux organes communiquent directement par un pertuis sans canal intermédiaire. À

Dans ce cas l’ampoule rectale est toujours très basse : elle est facile à abaisser et à fixer au périnée. Mais la cure de la malformation est plus délicate : si l’on incise transversalement le périnée en avant du rectum dans le but de supprimer le trajet recto-uréthral, on risque de sectionner l’urèthre qui va jusqu’au contact de l’ampoule rectale.

Cette disposiiton existait dans notre observation 20, mais une incision partielle et prudente de ce qu’on pensait être le canal de communication permit de se rendre compte des dispositions anatomiques exactes et d’éviter une erreur importante.

2° Plus souvent la communication recto-uréthrale est ou paraît établie par un canal‘intermédiaire étroit dont la longueur peut atteindre 2, 3 cm. et même davantage.

Däns certains cas ce canal peut n’être qu’un aspect réalisé passagèrement par la traction exercée sur le rectum ou l'urèthre qui arrivent en réalité au contact. Mais plus souvent le canal a une réalité anatomique indiscutable.

Dans notre observation 16 nous voyons que, parti de l’'ampoule réctale haut située, il contourne le bas fond vésical dans le triangle interdéférentiel et s’enfonce en bas dans la prostate avec les canaux déférents pour pénétrer dans l’urèthre au voisinage du véru.

Il résulte de cette disposition que la libération de l’urèthre et du rectum sera facile lors d’une intervention. Par contre le pronostic sera moins favorable à la naiïssance du fait de la hauteur parfois considérable où se trouve l’ampoule rectale. Nous verrons toutefois que celle-ci dans l’immense majorité des cas est accessible par voie périnéale.

Ajoutons en outre que, quelle que soit la variété de la communication, elle est toujours sous-péritonéale. Le cul de sac est en effet très haut mais non inaccessible et l’observation 4 nous montre la possibilité de son ouverture.

Calibre de la communication

Le calibre de la communication recto-uréthrale est en général peu considérable.

On à même signalé des cas où celle-ci était si étroite qwellé ne laissait passer que des parcelles insignifiantes de matières ou même rien du tout (obs. 16). Elle n’est

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alors reconnue qu’à l’autopsie ou quelque temps après la naissance lorsque l’opération d'Amussat a été pratiquée.

Presque toujours, cependant, la communication a un calibre variant de 1 à 3 millimètres. L’issue de méconium se fait dès la naissance et les accidents d’occlusion n’éclatent que tardivement lorsque les matières deviennent moins liquides.

Ce n’est que bien rarement que le calibre est suffisant pour permettre l'évacuation à peu près normale du rectum, mais le fait a été signalé par Flajani, Fournier, Boyer, etc.

Association à d’autres malformations

Disons enfin que l’abouchement anormal du rectum est souvent associé à d’autres malformations ; les plus fréquentes portent sur l’appareïl urinaire :: hypospadias.(observations 2 et 14), rein unique (observations 4 et 17), ectopie testiculaire ; et aussi communication œsophago-trachéale (Tarnier),pieds-bots, bec de lièvre, etc.