TRAITEMENT

L'abouchement uréthral du rectum jadis considéré comme au-dessus des ressources de la thérapeutique a fait l’objet de nombreuses tentatives depuis les progrès accomplis par la chirurgie moderne. Toutes n’ont pas été heureuses. C’est qu’il s’agit, en effet, d’un problème extrêmement complexe, tant en ce qui concerne la nature exacte de l'intervention que la voie d’abord. Nous allons essayer cependant de déduire un traitement précis de l'analyse des cas opérés et de la recherche de la cause des échecs.

Nécessité de la création d’un anus artificiel

En présence d’un nouveau-né présentant un aboucheuréthral du rectum une chose nous paraît d’abord indiscutable : il faut d'urgence établir un anus artificiel.

Même s’il n’existe aucun accident menaçant, on doit considérer que l’abouchement anormal deviendra rapidement insuffisant.

Il faut donc opérer, et opérer sans tarder car dans les deux ou trois premiers jours de la vie l'enfant offre une remarquable résistance au choc opératoire.

Re Supériorité de l’anus. périnéal

Nous ne prétendons pas refaire l’historique des discussions sur l’opportunité d’un anus inguinal, lombaire ou périnéal.

Aujourd’hui l’hésitation n’est plus permise. Dans tous les cas d’imperforation ano-rectale, la supériorité de l’anus périnéal est nettement établie et les autres procédés ne subsistent que comme des opérations d'exception.

il n’y a pas de raisons pour que l'existence d’un abouchement anormal modifie la conduite du chirurgien. Aussi sommes-nous étonnés du nombre d'interventions relativement récentes où l’on jugea bon de recourir à la laparotomie et à l’anus iliaque. Le résultat ne s’est du reste jamais fait attendre : dans nos observations 8, 11, 16, 18, l'enfant a succombé rapidement.

Ce n’est donc qu'après échec de la voie périnéale que l’on pourra être autorisé à tenter une laparotomie ou une simple colostomie. Encore faut-il savoir que dans la plupart des cas où l’incision périnéale n’avait pu permettre de découvrir l’ampoule rectale la laparotomie et plus souvent l’autopsie ont montré que la recherche aurait pu donner un meilleur résultat avec un peu plus de persévérance.

Quant à l'opération de Mac Cléod, laparatomie initiale, abaissement du rectum, anus périnéal, elle a pu donner quelques résultats heureux dans la cure des imperforations, mais elle nous paraît plus dangereuse que l’epéra“ tion exelusivement périnéale d’Amussat, au moins dans les cas d’abouchement anormaux. Elle a valu un échec à Grisel dans un cas d’abouchement vésical, un autre à

Kreiss (observ. 18), sans que nous ayions jamais enregistré de succès à son actif.

Conduite à tenir envers la communication recto-uréthrale

Faut-il dès la naissance séparer le rectum de l’uréthre ou au contraire laisser provisoirement persister la communication ?

Anders en 1893 a nettement posé en principe que le devoir du chirurgien était de remédier immédiatement à la fistule recto-uréthrale.

Kirmisson qui considère l'infection urinaire comme inévitable soutient la même thèse. Il attribue -en effet l'échec de Marquis, dans l’observation 13, au fait que la fistule a été respectée et conclut : « Il faut absolument ne pas se contenter d'ouvrir l’ampoule rectale et se comporter comme pour l’anus vulvaire, c’est-à-dire fermer l’orifice anormal et abaisser le rectum de façon à éviter la reproduction de la difformité. »

L'observation 10 de Grisel est la preuve que cette tentative peut être couronnée de succès.

Si au cours de l'intervention la communication rectouréthrale est découverte et paraît facile à supprimer nous pensons donc qu’il n’y a aucun inconvénient à procéder ainsi.

Mais nous avons vu que les troubles provoqués par une fistule recto-uréthrale étaient en pratique sans ‘gravité et qu’en particulier l'infection urinaire était une exception. Aussi nous semble-t-il préférable, pour peu que la communication recto-uréthrale ne se présente pas d'emblée, de suivre le conseil de prudence de Broca

Ugo

et de recourir à la simple incision de l’ampoule ; il n’est pas en effet anodin de prolonger chez un nouveau-né, et sans nécessité absolue, un acte opératoire souvent délicat.

Plus tard pourra se poser la question de la cure de la fistule recto-uréthrale.

Les troubles en sont cependant si légers que bien des malades la supportent facilement. Dans l'observation 2, l’enfant, suivi jusqu’à l’âge de 18 ans, faisait à ce moment le rude métier d’agriculteur, et ne se plaignait d'aucune gêne importante.

Dans les classes sociales plus élevées, il nous a semblé que l'intervention était plus souvent demandée, soit que les parents ne veuillent pas voir subsister chez leur enfant une infirmité malpropre, soit qu’ils redoutent pour lui l’infécondité. Bien que nous manquions de renseignements à ce sujet ( en dehors d’une courte observation | d'Auvray, au Congrès de chirurgie de 1899), il est, en effet, logique d'admettre que l’existence d’une fistule trouble l’éjaculation et qu’au moins une partie du sperme peut passer dans le rectum.

L'intervention ne présentant aucun danger, on n’hésitera donc pas à la conseiller.