TECHNIQUE

Technique de l'intervention à pratiquer dès la naissance

Nous décrirons les choses telles qu’elles se présentent

au cours de l'intervention l’enfant étant placé en position de taille : uréthre en haut, rectum en bas.

1° Sans anesthésie on incise verticalement le périnée sur la ligne médiane de l’uréthre périnéal au coccyx;

20 On recherche ensuite l’ampoule rectale en suivant la concavité sacrée et dans la direction de la symphyse sacro-iliaque gauche. Cette recherche est rendue parfois délicate en raison de la vacuité relative de l’ampoule qui s'évacue partiellement par l’uréthre. On aura souvent intérêt alors à utiliser le procédé employé par Duret dans l’observation 3 : un stylet sera introduit par l’uréthre jusque dans le rectum; en faisant basculer son extrémité externe on fera saiïllir l'extrémité interne qui sera facilement perçue dans l’ampoule rectale ;

3° L’ampoule rectale découverte est isolée avec précaution en battant de cloche et son fond est incisé verticalement de haut ‘en bas dans toute son étendue. Les lèvres de l’ouverture sont repérées à mesure à l’aide de pinces placées de centimètres en centimètres. Lorsque le méconium s’est écoulé ou a été évacué à l’aide de tampons, on aperçoit l’intérieur de la cavité du rectum et on peut examiner les parois rectales. La communication est située sur la paroi supérieure mais elle est généralement invisible ;

4° On introduit alors une bougie filiforme dans l’uréthre.

Trois cas peuvent se présenter.

Premier cas

La bougie arrive dans le rectum où on la découvre facilement et ne peut être introduite dans la vessie. C’est ce qui arrive le plus souvent.

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On peut en conclure que la bougie après avoir suivi l'extrémité distale de l’uréthre a pénétré dans un canal de communication recto-uréthral plus où moins long. R'en n'indique la situation de l’extrémité vésicale de l’uréthre.

La cure de la malformation serait longue et complexe. Le temps presse. 11 n’y a qu’à terminer rapidement en fixant les lèvres de la muqueuse rectale à la peau.

C’est en somme l’opération classique d’Amussat pour imperforation ano-rectale.

Deuxième cas :

La bougie pénètre dans la vessie mais ne peut être vue par le rectum :

C’est qu’il existe un canal de communication étroit dans lequel la bougie n’a pas pénétré et dont la découverte serait laborieuse.

Ici encore il ne faut pas insister et terminer rapidement comme dans le cas précédent.

Troisième cas :

La bougie arrive dans le rectum où on la voit apparaitre sur la paroi supérieure ; puis presque aussitôt elle pénètre dans un nouveau trajet ascendant pour gagner la vessie. On peut en conclure qu’il y a contact direct entre rectum et uréthre sans trajet intermédiaire. Un pertuis ouvert dans la face antérieure du rectum fait communiquer les deux organes. C’est à son niveau qu’on aperçoit la sonde lorsqu'on examine l’intérieur de la cavité rectale. Souvent un repli de la muqueuse représente au-dessus ou au-dessous de lui les débris de la cloison re:to-uréthrale arrêtée dans son développement.

Dans ce cas, et dans ce cas seulement, la cure immé-

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diate et complète de la malformation est possible facilement et on peut essayer de la réaliser.

En tirant en haut sur les pinces qui repèrent la partie supérieure de l'ouverture faite à l’ampoule.rectale on attire la paroi supérieure du rectum qui se plie sur ellemême. Elle apparaît alors divisée en deux versants :

Un versant supérieur urinaire où est visible la sonde et qui du fait de la traction regarde presque directement en avant (U figure 1).

Un versant inférieur intestinal qui regarde en bas et limite le contour supérieur de l’ampoule rectale (R fig. 1).

FIGURE 1 Vue schématique de la région en position opératoire.

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Entre les deux versants se dessine un repli transversal plus ou moins artificiellement créé par la traction. On incise horizontalement la muqueuse rectale sur toute l'étendue de ce repli le plus loin possible de la sonde et on repère à mesure les lambeaux ( figure 1).

Lorsque la section est achevée il est possible de grouper toutes les pinces en deux faisceaux, un supérieur qui entoure l’orifice de la fistule recto-uréthrale, l’autre inférieur qui repère l’ouverture de l’ampoule rectale libérée désormais de ses connexions avec l’uréthre.

On ferme alors l’uréthre et pour cela le plus simple est de passer un fil autour des extrémités rassemblées des pinces qui repèrent la muqueuse rectale autour de l'orifice de la fistule. Comme la sonde est toujours en place, il n’y a pas à craindre d’oblitérer l’uréthre.

e) Le rectum est enfin libéré en arrière à l’aide des. ciseaux mousses, abaissé puis suturé à la peau à la place habituelle de l'anus.

Un drain est placé entre le rectum et l’urèthre, et le périnée est fermé jusqu’à son voisinage.

Telle est la technique qui a été employée à peu de chose près par Grisel en 1905. On voit qu’elle ne présente pas de sérieuses difficultés, mais elle demande des conditions anatomiques qui sont loin d’être toujours réalisées.

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Technique de la cure secondaire de la fistule recto-uréthrale \

Si la question de la cure radicale de la fistule rectouréthrale se pose, chez un jeune enfant ayant subi anté-

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rieurement l’opération d'Amussat, on ne l’entreprendra pas avant l’âge de 4 ou 5 ans. Plus jeune, en effet, l’enfant serait trop indocile, et la sonde à demeure, qui est toujours difficilement supportée, ne pourrait être employée. Plus âgé, il garderait davantage le souvenir d’une infirmité désagréable et celui d'opérations pénibles intéressant les organes génitaux.

Critique des différents procédés utilisés pour cure des fistules recto-uréthrales

Il est nécessaire de faire un choix dans les nombreux procédés décrits pour la cure des fistules recto-uréthrales. Parmi ceux-ci, le premier dont nous parlerons est celui d'Astley Cooper qui fixe deux points importants de la technique : la voie d’accès périnéale et l’isolement par tamponnement de l’urèthre et du rectum. Bientôt nous voyons proposer la suture d’un ou des deux orifices rectal et uréthral (Dittel). Mais les résultats demeurent inconstants car la suture rectale s’infecte presque fatalement. Aussi cherche-t-on à éloigner le plus possible les sutures rectale et uréthrale et à détruire le vis-à-vis et le contact des deux orifices obturés séparément.

Ziembicki, au Congrès de chirurgie de 1889, propose d'imprimer dans ce but un mouvement de rotation au rectum. Young et Stones, Gayet préconisent, au contraire, par des techniques différentes l’abaissement de la muqueuse rectale située au-dessus de la fistule. Michon interpose la peau périnéale.

Ce sont là des opérations longues, délicates qui ont été conseillées pour les fistules d’origine traumatique ou

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inflammatoire avec perte de substance étendue et altérations profondes des tissus périnéaux.

Or, il ne nous faut pas perdre de vue que chez l’enfant la communication recto-uréthrale est toujours relativement étroite et les parois rectale et uréthrale parfaitement souples. Pour ces raisons, notre préférencé va au procédé décrit par le professeur Lejars en 1893, employé par Reverdin de Genève en 1901 et plus récemment par notre maître le Professeur Ombredanne, chez l'enfant de notre observation 20.

Outre sa rapidité et sa simplicité, il a l'avantage d’avoir été utilisé pour des cas de fistules congénitales et de l’avoir été toujours avec succès.

Il est cependant impossible de ne pas discuter aujourd’hui l’opportunité d’une cystostomie de dérivation ; c’est, en effet, une opération employée à peu près systématiquement par la majorité des chirurgiens spécialisés en urologie dans le traitement des fistules recto-uréthrales. Elle a le gros avantage de mettre le champ opératoire à l’abri du contact des urines. Mais c’est une opération relativement importante qui expose l'enfant à des souillures répétées, et l’expérience prouve qu’elle n’est nullement nécessaire.

Procédé de Lejars

a) Position de taille. Mise en place d’une sonde uréthrale : Un spéculum est introduit dans l’anus après débridement postérieur. Une sonde est engagée dans l’urèthre. Lorsqu’elle apparaît dans le rectum, on la saisit et on l’attire hors de l’anus. Le spéculum est retiré.

b) Incision périnéale transversale d’un ischion à l’au-

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tre, en suivant de près la paroi rectale, jusqu’à obtenir le contact de la sonde.

c) Incision prudente du canal intermédiaire qui renferme la sonde. En faisant baïller les deux lèvres de la plaie, on regarde par quel côté arrive l'urine.

Si elle arrive par l'extrémité supérieure de la plaie, on est bien sur un canal de communication en arrière de l’urèthre (Trajet À figure II) et on l’incise complètement. Si elle arrive par l'extrémité inférieure, c’est qu’on est trop en avant, sur l’urèthre même (Trajet B, figure II). Il faut alors se reporter plus en arrière en incisant verticalement sur la saillie perceptible de la

sonde.

FIGURE 2 * Coupe sagittale schématique de la région en position opératoire.

Ado

On finit toujours par apercevoir ainsi plus ou moins près du rectum l’orifice supérieur de l’urèthre par où arrive l’urine. Entre cet orifice et l’ampoule rectale, il existe un espace plus ou moins long au niveau duquel on incise transversalement pour séparer le rectum de lurèthre. Même lorsqu'il y a adossement des deux organes sans canal intermédiaire, la traction sur l’urèthre permet de pédiculiser le pertuis de communication et une simple section transversale du pédicule artificiellement créé réalise la séparation. On décolle ensuite au doigt le rectum de l’urèthre aussi loin que possible sur une étendue d’au moins 2 centimètres.

d) Suture des orifices.

Du côté du rectum, on passe en bourse un fil de lin à travers toute l’épaisseur de la paroi rectale. A l’aide d’un stylet porte-aiguille, les deux chefs sont entraînés dans le rectum, noués et laissés pendants hors de l’anus.

Par la plaie périnéale, on fait ensuite au catgut deux ou trois points d'enfouissement destinés à fermer cette première fermeture.

La suture de l’urèthre n’est pas indispensable. On engage simplement par le méat une sonde de Nelaton et on la dirige par la plaie périnéale dans l’orifice uréthral supérieur. Elle pénètre ainsi dans la vessie et l’urine doit s’écouler goutte à goutte par son pavillon. Si la chose paraît facile, on suture alors l’urèthre : un premier plan occlusif, un second de protection prenant point d'appui sur les parties molles. ù

e) Reconstitution du périnée :

Il est inutile de tenter la réunion par première intention. En l’absence de cystostomie de dérivation, elle a toujours échoué et a amené l’échec complet de l’inter-