LEE

ment fort difficile de se tenir en garde contre leur apparition.

« Les accidents nerveux consécutifs aux excitations pleurales sont bizarres, variés, protéiformes, vont de la syncope à l'attaque d’épilepsie, presque toujours mortelles ». Aïnsi s'expriment en 1911, Thiroloix et Bretonville, rapportant un fait nouveau d’épilepsie pleurale. Mais il faut bien dire que depuis la magistrale étude de Jeanselme en 1892, rien d’essentiel n'a été ajouté à la description clinique.

Quelques détails de second plan ont été mis en lumière par les cas particuliers, mais tous ceux-ci se rattachent à lune des trois formes

Syncopale,

Convulsive,

Paralytique.

1° Forme syncopale. — La syncope est immédiate, sidérante.

« Elle étonne, dit Jeanselme, par sa promptitude et sa brutalité. Elle est presque invariablement mortelle. »

Dans queques cas, le malade a pu être rappelé à lui par les moyens d'usage, mais c’est là l’exception.

Le cas typique est celui signalé par Besnier en 1875 : une malade est ponctionnée pour pleurésie purulente; on s'aperçoit quand la ponction est terminée que la malade, assise, est morte.

D'autre fois, la mort, moins instantanée, se produit en quelques minutes. Le malade pâlit, perd connaissance; le pouls est faible et rapide. Puis, rapidement, les extrémités

se refroidissent, la face se cyanose légèrement, un peu d’écu-

AD

me sanglante apparaît aux lèvres, quelques mouvements convulsifs se produisent, les pupilles se dilatent, la respiration devient irrégulière, suspirieuse, et l'arrêt du cœur se produit.

La statistique de Jeanselme en 1892 donne une mortalité globale de 17/45, celle de Cestan en 1898 de 20/86, celle de Cordier en 1910 de 37/84. Sur 18 observations d'enfants, 7 cas

appartiennent à cette forme clinique.

2° Forme convulsive. — Habituellement annoncée par une aura, et souvent précédée d’une courte syncope, la forme convulsive présente dans les cas lypiques une phase tonique que suit une phase clonique.

Elle peut se terminer par la résolution, pour ne plus reparaitre, ou bien se reproduire à la suite d'une deuxième tentative d'intervention, ou bien encore se reproduire sous forme de crises subintrantes, véritable état de mal, aboutissant au coma et à la mort. |

Toutes les variétés peuvent s’observer dans la succession des phénomènes. Dans certains cas, il n’y a pas d’aura, pas de perte de connaissance, le malade entre d'emblée dans la phase tonique. Dans d’autres cas, la phase clonique s’installe sans prodromes.

Aux signes convulsifs s'associent des signes variés : déviation conjugée de la tête et des yeux du côté de la pleurésie ou de l’autre côté, ou d’un côté, puis de l’autre.

Des troubles oculaires, diaphragmatiques, des troubles, des réservoirs lisses peuvent également s’observer. La mort est une terminaison fréquente, sinon habituelle, de ces accidents.

AC

Bouveret donne le chiffre de 45 pour cent dans la totalité des cas convulsifs, et de 85 pour cent dans les cas où les erises devenues subintrantes ont constitué un état de mal. La mortalité est de 6/17 chez l'enfant. La gravité de cette forme, pour être moindre que celle de la forme syncopale, n’en est pas moins considérable.

M. Raynaud fait d’ailleurs observer que ces deux formes ne sont pas essentiellement différentes et qu'on peut saisir, en les analysant, les modes de passage de l’une à l’autre; en effet, d'une part les syncopes non mortelles sont souvent suivies de grimacements, ébauche de mouvements convulsifs peut-être; d'autre part, les crises épileptiformes sont habituellement précédées d’une courte syncope.

Enfin, l’expérimentation physiologique montre que les convulsions précèdent souvent la mort par syncope, dans les hémorragies expérimentales, par exemple.

3° Forme hémiplégique. — Dans cette forme, moins fréquente, 4 cas chez l'enfant, de grandes variations s'observent d'un sujet à l’autre.

La paralysie, le plus souvent complète, se réduit parfois à une simple parésie.

Elle est habituellement flasque, mais non constamment.

Elle siège tantôt du côté où les convulsions ont apparu, ou prédominé, tantôt du côté opposé.

Parfois, on observe une alternance de phénomènes paralytiques, choréiformes ou ataxiques.

Des troubles divers peuvent s'ajouter au tableau clinique

Troubles intellectuels passagers ou durables, troubles sen-

Pres

soriels, visuels surtout, troubles sensitifs généraux, troubles vaso-moteurs. L'évolution de ces accidents se fait tantôt vers la chronicité, avec troubles trophiques persistants, tantôt vers la guérison.

Leur interprétation a donné lieu à des divergences de vues, surtout en ce qui concerne les paralysies immédiates.

Pour Bouveret, elles sont d’origine embolique, pour Lenormant d’origine névropathique. Nous verrons plus loin quelle place tiennent respectivement ces interprétations pathogéniques.

Ce qu'il faut retenir, c’est qu’on peut voir à la suite des traumas de la plèvre, même frappant une séreuse saine (cas de Phocas et Gütmann), des paralysies graves, durables, à caractère organique, et pouvant frapper d’impotence fonctionnelle et de troubles trophiques un membre, souvent deux.

C'est en effet un caractère de ces accidents paralytiques d’affecter avec prédilection la forme hémiplégique, ce qui les met en opposition avec la loi de Pflüger qui veut que quand un réflexe dépasse un membre, il s'étende au membre homologue. Au point de vue vital, le pronostic est beaucoup moins sombre que dans les deux formes syncopale et convulsive; les quatre cas observés chez l'enfant ont été suivis de guéri-

son.

4° Récidives. — Parmi les accidents relatés, figurent un certain nombre de cas où le même malade présente, à la suite d'interventions analogues, des accidents de forme clinique différente.

Ces récidives sont relativement fréquentes, on en compte

2e, LP

trois cas sur les dix-neuf observations relatives à l'enfant que nous avons pu grouper.

Leur caractère est d'être toujours plus grave que la première atteinte; alors que les premiers accidents se manifestent sous forme convulsive ou synecopale, la récidive se termine dans les cas dont nous parlons par la mort.

On voit done quelle circonspection impose, par rapport à une intervention sur la plèvre, l'existence d'accidents anté-

rieurs, si bénins qu'ils aient été.