I. — Les réactions locales

Elles peuvent débuter à un premier degré par des phénomènes purement subjectifs, au moins en apparence, consistant en une douleur intense au niveau de la piqûre. Puis, à un stade plus avancé, elles vont d’une simple nodosité sous-cutanée à des tuméfactions pseudo-phlegmoneuses ou érysipélateuses, mais sans suppuration et dans un troisième degré ce sont des abcès stériles, ou plus rarement production d’une zone nécrotique.

1° La douleur que nous mentionnons ici n’est pas une simple réaction inflammatoire qui pourrait être due à la pénétration par effraction du médicament, ou à son absorption. Elle est directement liée à un état de sensibilisation. Elle n’existe pas au début du traitement, ne survenant qu'après un temps plus ou moins long de traitement, obligeant à changer les lieux d’injection, comme dans des cas cités par Lawrence ou dans l’observation de Mauriac.

Cette douleur apparaît immédiatement et au cours même de l'injection, elle dure une dizaine de minutes ou plus. Elle peut être véritablement insupportable au point que le malade refuse de continuer le traitement, tel un cas cité par Allen et Sherrill, et dans le cas de Mauriac il fallut même renoncer à tout essai de désensibilisation.

2° Il est rare que cette douleur ne s’accompagne pas dinduration locale. Et dans ce càs alors, la région

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injectée demeure plus longtemps sensible. La palpation, comme chez le malade de l'observation III (Professeur Cade) révèle une nodosité sous-cutanée, indurée, sensible, ne se résorbant qu’au bout de plusieurs Jours. |

3° Un degré de plus et sur ce nodule la peau rougit; il se produit une plaque érythémateuse d’étendue variable. Dans ce cas, la douleur est intense, lancinante, « stinging »; elle survient immédiatement après la piqûre, atteint d’emblée son maximum d'intensité. En une demi-heure environ se forme autour du lieu d’in- Jection une zone rouge vif, d'aspect véritablement inflammatoire. Puis, c’est un placard rouge, douloureux, induré, empâtant une large portion de la région où a été pratiquée l'injection. Il donne au toucher la sensation d’une peau de chagrin, car il est en réalité formé par la cohérence de petits éléments ponctués et légèrement saillants. Un cas très net était celui de l’observation I (docteur Gaté).

Ce placard, infiitrant toute la région autour du point d'injection, peut très bien être limité ; mais d’autres fois il prend un aspect plus accentué, érysipélateux, diffus et sans limites.

En général, il n’y a pas de phénomènes généraux accusés. C’est vers la deuxième heure que les phénomènes atteignent leur maximum d'intensité, puis la rougeur s’atténue, de même que la douleur, et soit en quelques heures, soit en quatre ou cinq jours, tout a. disparu. Ces accidents se reproduisent à chaque piqûre. Ils peuvent arriver, étant donnée la répétition quotidienne des injections, à réaliser une infil-

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tration massive alors même qu’on ne pratique pas les injections au même endroit, et ils sont un obstacle au traitement. Assez souvent, cependant, ces réactions diminuent graduellement d'importance et finissent par ne plus apparaître, tel un cas cité par Mills Sturtevant où les nodosités douloureuses durèrent six semaines et guérirent spontanément, comme si, dit l’auteur, le malade avait été « désensibilisé ».

4° Que l’on ait une accentuation des phénomènes ci-dessus décrits et on aura des accidents en imposant pour un véritable phlegmon diffus du tissu cellulo-cutané. Le malade de l’observation III (Professeur Cade) avait présenté des nodules sous-cutanés durs et douloureux en novembre 1928. A partir de janvier 1929, un phénomène d’Arthus très passager et très localisé accompagnait certaines injections. A partir d’octobre 1929, il fait des réactions œdémateuses locales immédiates et prenant un véritable caractère phlegmoneux, à tel point qu’on est obligé d’inciser. Mais il ne s’écoule que de la sérosité. Notons dans ce cas, la chute de la fièvre et Ia disparition . de toute réaction locale et générale, après lincision chirurgicale, malgré la continuation du traitement insulinien.

5° Outre ces réactions phlegmoneuses avec sérosité seulement, peuvent se développer de véritables abcès stériles. Immédiatement après l'injection, le sujet accuse une douleur lancinante ; à son niveau se développe un érythème parfois prurigineux et au-dessous un noyau douloureux. En quelques heures se constitue une tuméfaction rouge violacée, d’as-

pect luisant, chaude et douleur spécialement accusée. Puis ces phénomènes aigus évoluent rapidement, le noyau induré se ramollit et on a l’aspect clinique d’un abcès chaud sous-cutané ou intramusculaire avec tuméfaction rouge, chaude, douloureuse et fluctuante. Ces abcès sont incisés généralement avant qu’ils ne s’évacuent vers l’extérieur, et l’examen du pus montre qu’il est absolument stérile. (Il ne saurait s'agir ici des abcès consécutifs à une piqûre dont lasepsie est douteuse). Ils peuvent se reproduire après chaque injection et constituer un obstacle définitif. Dans l’observation VIII (Mauriac) il fallut en 15 jours inciser 18 abcès qui se reproduisaient avec des insulines de marques diverses : les insulines Roussel, Byla, Ambard et l’insuline personnelle de Mauriac. Mais d’autres fois ces accidents ne se reproduisent plus, soit spontanément, soit par des modifications thérapeutiques, comme si les sujets étaient désensibilisés.

Nous rapprocherons de ces accidents suppurés, les petites zones de nécrose locale qui ont été signalées après certaines injections d’insuline, notamment par Lawrence et par Lereboullet chez sa petite malade. Elles ont une dimension de 4 à 5 millimètres et à leur suite la reconstitution des tissus est assez lente.

IT. — Les réactions générales

Elles ont été aussi souvent notées que les réactions locales. Ce sont surtout des réactions cutanées : urti-