I. Définition

. Les accidents de sphacèle que nous allons décrire se manifestent précocement, après l'injection sous-cutanée de sérum artificiel adrénaliné, par un état ischémique de la peau auquel. succède rapidement une nécrose de la partie centrale et une élimination de cette escarre cutanée et du tissu cellulaire sousjacent, dont la perte s'étend fort loin au-dessous d'une zone périphérique cutanée relativement saine.

Il. Description clinique.

Dans un délai assez court, quelques heures au plus lard après l'injection, le malade commence à ressentir dans tout le territoire environnant la piqûre des douleurs spontanées très vives qui peuvent même devenir intolérables. À ce niveau, la peau est blanc livide, avec une zone périphérique érythémateuse (Obs. I, V, VI, VIT, VII). Le lendemain, le malade éprouve dans la zone morbide une sensation de peau glacée et morte. L'aspect de la région qui voisine immédiatement le point de la piqûre s'est modifié : elle est devenue violacée et s’est entourée d'une rougeur diffuse avec quelques marbrures.

La peau, souple au début, ne tarde pas à devenir le siège d'une induration du centre vers la périphérie. On peut saisir entre les doigts la plaque d’'érythème qui forme une petite masse dure, parcheminée, autour de laquelle se délimite un sillon net (Obs. VI, Merklen et Lioust).

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Peu à peu, la tache lilas change de couleur, devient verdâtre ou gris noirâtre (Obs. Il, V, VIT). L'insensibilité est complète sur la zone frappée de mort (Obs. V, VI, VII, Merklen et Lioust). Quinze jours à trois semaines après l'injection, l'escarre se détache des tissus sains en suivant le sillon d'élimination selon l'évolution classique, mettant en évidence la-présence d'un pus verdâtre assez abondant. Ce pus peut être décelé de façon plus précoce par une ponction exploratrice, comme l'ont fait Lévi et Kolb. Ces auteurs ont pratiqué, en outre, l'examen de ce pus aux points de vue histologique et bactériologique. Ils y ont constaté la présence de polynucléaires, sans traces de micro-organismes, tout comme dans les abcès de fixation.

. L’escarre peut avoir des dimensions assez considérables ; dans le cas rapporté par Marc Rivière, elle ne mesurait pas moins de 20 centimètres de long sur 10 centimètres de large; dans celui de Balard, elle avait des dimensions à peu près comparables.

Le décollement de la peau et l'élimination de tissu cellulaire dépassent largement la limite de l'escarre. |

L'évolution semble n'être pas toujours, à sa première période tout au moins, celle que nous avons décrite ci-dessus. Merklen et Lioust, dans leur communication à la Société médicale des hôpitaux, et Lévi, dans son observation, disent que l’escarre a débuté par une plaque lie de vin entourée d’une zone blanche, devenue elle-même rapidement rouge. Nous pensons que ces différences ont peu d'importance puisque le processus morbide ne fut pas changé, et on peut se demander si le premier stade d'ischémie n’est pas passé inaperçu. à |

La cicatrisation est d'autant plus lente que les dimensions de l’escarre ont été plus grandes. La plaie bourgeonne, donnant issue à un exsudat séro-purulent, et si l'on a eu la chance d'éviter les infections secondaires, la guérison est obtenue dans un temps qui peut varier entre un et plusieurs mois. Balard a pu revoir, ces derniers temps, sa malade (Obs. VIT); la cicatrice était adhérente à l’aponévrose, au centre, sur la largeur d'une pièce de 5 francs; le tissu cellulaire ne s’est pas reconstitué sur toute l'étendue de la cicatrice.

Bien que des complications ne se soient pas produites dans les cas que nous avons rapportés, on conçoit que le pronostic puisse être considérablement assombri s'il survient une infection locale surajoutée, ou si la lésion évolue sur un terrain peu favorable à une guérison rapide chez un diabétique par exemple.

Ill. Étiologie et pathogénie.

Dans les cas que nous avons relatés, les malades étaient lous des gens jeunes, sauf ceux de Lavenant, qui avaient respective- ment 63 et 65 ans. Nous n'avons pas d'éléments d'appréciation suffisants pour dire s'il y a une prédominance marquée en ce qui concerne Ja fréquence dans l’un ou l'autre sexe.

Ces sphacèles sont heureusement rares. M. le professeur Guyot, qui, aux armées, a fait beaucoup de ces injections pen- dant la guerre, n'en a observé que 1 seul cas à l'Hôpital Saint- André à son retour. Lavenant n’en rapporte que 2 cas sur la centaine d'injections de sérum glucosé adrénaliné qu'il avait eu l'occasion de pratiquer.

Les observations ne spécifient pas si les injections ayant donné lieu à des accidents de sphacèle n'avaient pas été faites trop superficiellement. En discutant le traitement préventif, nous reviendrons sur ce point important de technique. En abordant l’étude de la pathogénie des accidents qui nous intéressent, il y a lieu de se demander si les sphacèles observés n'étaient pas dus purement et simplement à une infection locale par le sérum ou par des instruments mal stérilisés. La précocité et l'allure générale de l’évolution suffiraient à faire écarter cette hypothèse. En effet, les accidents rapportés ne s'accompagnèrent ni de la tuméfaction, ni de la chaleur locale, ni de la douleur lancinante caractéristique des suppurations dues aux microbes pyogènes. Aucune observation ne signale d'adénopathie des ! ganglions cocrespondant aux territoires atteints. Dans les cas où elle a été rapportée, il ne nous a pas été possible de faire état de la température des malades, puisque la fièvre existait déjà avant

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l'injection. Dans les autres cas, il n’a pas été fait mention d'une élévation thermique consécutive à l'usage du sérum adrénaliné.

Sans nier la possibilité d'escarres dues aux injections massives sous-cutanées de sérum artificiel (sérum physiologique ou glucosé) non adrénaliné, il faut dire que ce sont là des accidents d'une extrême rareté et concernant seulement le sérum glucosé; en tout cas, l'allure clinique est tout à fait différente. Les lésions sont loin d'avoir la même précocité; les escarres sont moins étendues et il paraît y avoir eu dans Les cas rapportés une faute de technique, par suite d'injection trop superficielle.

Nous sommes donc amené logiquement à penser que c'est l'addition d'adrénaline au sérum employé qui a déterminé la nécrose. on

L'adrénaline utilisée était-elle vieille? Aucun auteur ne le signale. Nous savons, en effet, que ce produit est très instable, qu’il se décompose rapidement à l'air, donnant ainsi naissance à des corps nouveaux dont l’action sur les tissus paraît ne pas avoir encore été étudiée.

Faut-il incriminer la dose d’adrénaline incorporée au sérum ? Il semble curieux de constater la possibilité d'introduire sans inconvénients, par voie sous-cutanée, des doses d'adrénaline supérieures à celles qui ont suffi à provoquer des accidents locaux. Kircheim signale avoir employé, par voie hypodermique, l'adrénaline à doses très élevées sans observer jamais d'action défavorable ; il injecta plusieurs fois, dans les cas de collapsus grave, consécutifs à la fièvre typhoïde, à la scarlatine et à la pneumonie, 24 milligrammes d’adrénaline en solution au 1/1000°, à raison de 1 cc. toutes les heures.

Nous sommes donc amené logiquement à penser. que c’est l'association adrénaline-sérum artificiel qui a déterminé les accidents. En effet, dans les injections sous-cutanées de solution au 1/1000° pure, bien que la concentration soit beaucoup plus élevée, l'absorption est rapide en raison du faible volume utilisé, la zone ischémiée est très réduite. Dans Le cas du sérum adrénaliné, au contraire, c'est un très vaste territoire qui est en contact avec le produit; les conditions de circulation y sont

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mauvaises, par suite de la vaso-constriction intense qui rend l'absorption du sérum plus lente et rend plus prolongée et plus étendue en surface l’action locale de l’adrénaline; la partie centrale de la boule d'æœdème, complètement ischémiée, privée de toute circulation collatérale, est vouée à une mort certaine. Il faut ajouter à cette syncope locale le traumatisme dù à la masse du sérum injecté.| | *

Cependant, on n’observe pas de gangrène cutanée systématiquement dans tous les cas où il est fait usage de sérum adrénaliné, et ceci nous amène à poser l'hypothèse d’une prédisposition du malade traité.

S'il s'agit d’un sujet en état de vaso-constriction, on conçoit que le renforcement prolongé de cet état de vaso-constriction sous l’action directe du sérum adrénaliné puisse déterminer des accidents locaux, alors qu'ils n'apparaîtront pas chez un malade en élat de vaso-dilatation. Pour illustrer l'influence du tonus vasculaire dans la pathogénie de ces sphacèles, rappelons que les observations de Lavenant et de Léopold Lévi se rapportent à des cas de malades en état de néphrite. Leurs sujets, à rein déficient, nettement azotémiques, dont les tissus étaient fortement imprégnés de substances toxiques, présentaient une vasoconstriction « de défense » qui les rendait plus sensibles à l’adrénaline. Nous ferons la même remarque pour l'observation du professeur Rivière concernant un cas de vomissements incoercibles.

Enfin, il est possible que l'adrénaline agisse sur la glande surrénale, soit directement, soit par l'intermédiaire du sympathique, pour produire une hyperadrénalinémie d'origine interne susceptible d'augmenter encore le tonus vasculaire.