CHAPITRE IV

Symptomatologie et Diagnostic.

A ces différents modes de production des accidents, correspondra naturellement une grande diversité dans les symptômes constatés. Il n’est donc pas possible de décrire une symptômatologie uniforme des accidents provoqués par la dent de sagesse supérieure, mais on peut seulement indiquer pour chaque cas particulier les signes objectifs et les troubles fonctionnels qui les caractérisent et permettent d’établir le diagnostic.

Souvent les accidents sont représentés uniquement par les lésions produites sur les muqueuses voisines par une dent de sagesse évoluant dans une position anormale. Les ulcérations constatées sont analogues à celles produites par toute autre dent déviée ou présentant une carie tranchante. Plus ou moins étendues, d’une couleur gris sale, à bords souvent indurés, elles intéressent la joue, la langue, le sillon vestibulaire et même le voile du palais.

Elles peuvent ne présenter aucun inconvénient sauf une légère douleur, une gêne dans les mouvements

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de la langue et une difficulté pour la mastication. Mais souvent ces lésions s’ulcèrent, provoquent l'induration des régions voisines, la fluxion du tissu cellulaire et de l’'engorgement ganglionnaire ; elles sont souvent le point de départ de stomatites généralisées et d'accidents infectieux plus graves.

Quelques fois, comme dans plusieurs cas cités par Pont et dans une observation que nous rapportons (Obs. IT), la dent de sagesse inférieure voit son évolution retardée, alors que la dent de sagesse supérieure évolue normalement et acquiert même un développement exagéré. Cette dernière vient alors en contact avec la gencive qui recouvre la dent inférieure, comprime et triture le capuchon ainsi formé. Celui-ci s’infecte, et infecte à son tour les tissus voisins. Les accidents, dans ce cas, bien que ne se produisant pas au niveau de la dent de sagesse supérieure, cèderont rapidement après son avulsion.

La dent de sagesse supérieure en faisant son évolution, peut aussi exercer sur les dents voisines une pression assez puissante pour forcer en avant toutes les dents, amenant ainsi des irrégularités dentaires ou compromettant un redressement déjà effectué par l’orthodontiste (Obs. II).

Enfin, dans certain cas, comme nous l’avons déjà signalé, la dent incluse peut provoquer par compression directe des branches nerveuses, des irradiations douloureuses dans le territoire des nerfs dentaires ou des nerfs palatins, ou, par pression sur les racines ou le collet de la deuxième molaire, provoquer la mise à

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nu de sa pulpe et causer ainsi des douleurs névralgiques extrêmement violentes qu'aucune lésion extérieure de carie n’expliquera.

Mais ce ne sont pas là des manifestations d’accidents d’évolution véritables düs à l'infection du sac folliculaire d’une dent en évolution ou incluse. Pour ceux-ci, la péricoronarite sera toujours le phénomène initial qui donnera naissance à toutes les complications observées. Tout d’abord un léger gonflement de la gencive au niveau de l’aire de la dent de sagesse, ‘accompagné d’une sensation de gêne et de lourdeur du côté intéressé ou de véritables douleurs névralgiques qui seront quelques fois le premier symptôme. Une ulcération se forme sur la gencive à ce niveau, la pression réveille de vives douleurs et fait sourdre quelques gouttes de pus. Les bords de l’ulcération prolifèrent et leur tuméfaction en chou-fleur peut faire croire à l’existence d’une tumeur maligne en évolution. Souvent, au milieu des bourgeons charnus, granuleux,-on peut remarquer une petite masse dure et brillante qui est la dent en évolution. L’exploration au stylet permet de constater l’étendue du décollement et d'apprécier la sensation de corps dur que donne le contact de l’émail ou du cément de la dent. Mais quelquefois on ne peut apercevoir au milieu des téguments enflammés que l’orifice d’un trajet fistuleux dont l’exploration ne peut être effectuée sans débridement préalable. |

Cette suppuration peut persister longtemps sans donner lieu à d’autres symptômes que des douleurs plus ou moins violentes, mais en général, si l’on n’in-

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tervient pas, des complications surviennent, et parfois de façon très précoce. |

Elles sont dues à la propagation de cette infection développée dans la cavité péricoronaire; on peut en distinguer plusieurs variétés: complications inflammatoires, par propagation directe aux muqueuses ou aux tissus osseux voisins ou par propagation à distance par voie lymphatique ou veineuse, et complications nerveuses par propagation aux nerfs de la région ou par troubles réflexes consécutifs.

La persistance de la suppuration et sa tendance à la chronicité est surtout marquée pour les accidents de désinclusion; la dent immobilisée n’a plus de tendance à évoluer et l’ouverture très réduite de la cavité péricoronaire réalise les conditions les plus favorables à l’exaltation de la virulence microbienne. Aussi les complications de ces accidents sont-elles en général plus graves, surtout étant donné l'état de moindre résistance dû à l’âge ordinairement plus avancé du sujet.

L’inflammation se propage aux tissus avoisinants qui sont décollés et tuméfiés, des traînées purulentes se forment et il en résulte des fistules qui peuvent s'ouvrir à la muqueuse ou à la peau.

L’infection, bien que les cas soient plus rares que dans les accidents de la dent de sagesse inférieure, peut s'étendre aux piliers du voile et à l’amygdale, et être la cause d’angines à répétition ou d’abcès de l’amygdale dont l’origine peut être méconnue. La douleur localisée, surtout au voisinage de la dent, l: dysphagie moins marquée et par contre le trismus

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précoce et constant, prouveront en faveur de l’origine odontogène de ces abcès.

Dans la plupart des cas, l'infection se propagera au tissu osseux de l’alvéole, et il en résultera la production d’un foyer d’ostéite, dont l’évolution, généralement moins grave qu’au maxillaire inférieur, aboutit rarement aux formes d’ostéopériostite suppurée, d’ostéomyélite hypertrophique et de nécrose du maxillaire que l’on peut constater au niveau de ce dernier. Mais, par contre, les rapports étroits qu'affecte la loge alvéolaire avec le plancher de l’antre d'Higmore, permettra fréquemment la propagation de l'infection à la cavité sinusale, à travers la mince lame osseuse qui les sépare; aussi la sinusite maxillaire et son cortège symptomatique est-elle une complication habituelle des foyers d’ostéite de la région de la tubérosité.

Enfin, à côté de ces accidents osseux qu’elle provoque, la dent elle-même peut être intéressée, et il n’est pas rare de constater la carie d’une dent de sagesse incluse, par suite de linfection de la cavité péricoronaire.

La propagation de l'infection par la voie lymphatique est également presque constante. Elle s'étend quelquefois autour des troncs lymphatiques, causant ainsi des lymphangites ou périlymphangites. De là l'infection peut gagner le tissu cellulaire où elle diffuse rapidement et provoque des cellulites de gravité très variables, depuis la simple fluxion dentaire qui succède souvent aux lésions d’arthrite alvéolo-dentaire, jusqu'aux cellulites hyperseptiques, du type

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« angine de Ludwig » dont l’évolution extrêmement rapide n’aboutit même pas à la suppuration et amène rapidement la mort avec tous les symptômes d’une septicémie foudroyante. Mais ces complications tragiques qui constituent une éventualité redoutable dans l’évolution des accidents de la dent de sagesse inférieure sont très rarement constatées au cours des accidents de la dent de sagesse supérieure.

L’infection se localise en général au niveau des ganglions. L’adénite du ganglion sous-maxillaire est la plus fréquente, mais l’engorgement peut s'étendre à tout le groupe sous-maxillaire et à la chaîne carotidienne, simulant parfois ainsi une bacillose ganglionnaire. Ces adénites peuvent être le point de départ d’adénites suppurées ou d’adéno-phlegmons qui évolueront pour leur propre compte, même après lPextraction de la dent.

La propagation de l'infection par la voie veineuse est rare, cependant l’infection consécutive à un foyer d’ostéite du maxillaire supérieur peut se propager au plexus ptérygoïdien et déterminer une trombophlébite des sinus de la dure-mère.

Les complications nerveuses enfin sont nombreuses, et peuvent être, soit en corrélation directe avec les lésions infectieuses, soit d’origine réflexe. Les douleurs névralgiques consécutives à l’inflammation ou à la compression directe des branches nerveuses sont la règle. Elles se produisent tantôt d’une façon continue, avec des exacerbations, tantôt par accès interrompus par des périodes de rémission. Quelquefois localisées à la seule région de la tubérosité, elles s’irradient souvent dans le territoire du trijumeau, en

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particulier du côté de l’œil et de l'oreille, et peuvent même s'étendre à tout le côté de la tête intéressé.

Parmi les accidents d’ordre réflexe, il convient de ranger le trismus, plus rarement observé et moins rebelle que dans les accidents de la dent de sagesse inférieure. Il ne semble jamais dû, comme dans ce cas, à la myosite des masticateurs, par propagation de l'infection au tissu cellulaire de ces muscles, mais seulement à leur contracture spasmodique d’origine réflexe. Ce trismus ne persistera donc pas après la terminaison des accidents, comme cela se produit souvent à la suite d'accidents de la dent de sagesse inférieure, où la rétraction cicatricielle des masséters le rend rebelle à tout traitement.

Etant donné les connexions intimes qui réunissent le trijumeau, nerf du système gingivo-alvéolo-dentaire, dans sa portion intra-bulbaïire avec la plupart des nerfs craniens, et les anastomoses qu’il contracte avec les nerfs de l’œil, le facial, l’hypoglosse, le sympathique et les nerfs cervicaux, il est très normal d'admettre qu’un grand nombre de troubles réflexes produits à distance peuvent avoir comme point de départ une lésion ou uneirritation des nerfs dentaires.

Sans parler des névralgies faciales, dont l’irritation bucco-dentaire est une des causes les plus fréquentes, on a signalé des paralysies faciales, des troubles de la vision et de l’ouie, et même des cas d’hystérie et de folie. Jacquet a cité plusieurs cas de pelade en relation avec l’irritation produite par une dent de sagesse en évolution, et Rousseau-Décelle a montré l'influence qu'elle pouvait avoir sur la production de diverses

dermatoses,

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Enfin, à propos de ces troubles trophiques causés par l’éruption ou l'inclusion de la dent de sagesse, il est intéressant de signaler l'hypothèse émise par Catelau et Mayet, et reprise récemment par Bercher, concernant l’étiologie de la stomatite ulcéro-membraneuse. D’après cet auteur, il serait possible que la dent de sagesse en évolution puisse jouer le rôle d’épine irritative, susceptible de produire par voie nerveuse un trouble trophique de la muqueuse buccale, qui, présentant ainsi une moindre résistance à l'infection, offrirait à la symbiose fuso-spirillaire un terrain favorable à son développement. Cette notion expliquerait bien la coïncidence fréquente de la stomatite avec l’évolution d’une dent de sagesse dans une muqueuse saine et la localisation souvent constatée des lésions ulcéreuses au seul côté intéressé par cette irritation dentaire.

Cette grande variété de symptômes peut parfois provoquer quelques difficultés dans le diagnostic de la cause initiale des accidents.

Les ulcérations produites sur la muqueuse par une dent déviée de sa position normale, et les complications : stomatites, glossites, amygdalites, qui peuvent en résulter, seront, en général, facilement rapportées à la présence de cette dent. Cependant, les ulcérations de la langue, surtout si elles s’accompagnent d’adénite sous-maxillaire, peuvent être quelquefois confondues, si on n’examine pas l’état de la dentition, avec des lésions tuberculeuses, syphilitiques ou cancéreuses. L'examen de la bouche faisant constater la parfaite adaptation de la dente déviée avec la surface de l’ul-

cération, permettra le diagnostic de ces lésions qui se cicatriseront rapidement après l'extraction de la dent.

Les fistules ouvertes à la peau, consécutives à un foyer d’ostéo-périostite, peuvent faire penser à des lésions osseuses d’origine tuberculeuse ou actynomicosiques qui se reconnaîtront à leurs signes propres.

Mais c’est surtout dans les cas où la dent est complètement incluse que le diagnostic est souvent délicat; chez des édentés, et surtout au maxillaire supérieur, on ne pense pas à rapporter l’origine de ces suppurations, persistant quelquefois depuis plusieurs années, à l’existence d’une dent incluse. L’ulcération douloureuse et souvent bourgeonnante peut facilement évoquer l’idée d’une tumeur maligne en évolution, et une opération grave, même la résection d’une portion du maxillaire, peut être proposée, alors qu’une intervention de quelques minutes et ne comportant aucun danger amènera la guérison rapide de ces lésions.

On voit donc combien il y a d'intérêt à toujours envisager cette éventualité de l'existence d’une dent incluse, quand on se trouve en présence d'accidents de ce genre intéressant la région de la tubérosité. On interrogera soigneusement le malade pour savoir si la dent de sagesse a bien fait son évolution, et quand et dans quelles conditions, elle a été extraite. Mais, souvent, surtout chez des personnes âgées, il est impossible d’obtenir des renseignements précis sur ce point et, de toutes façons, on devra toujours les vérifier par l'examen minutieux de la région.

Quelquefois, on peut constater une tuméfaction osseuse, de forme et de situation telles qu’elle indi-

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quera à elle seule la présence d’une dent. Le nettoyage soigneux du fond de l’ulcération laisse aussi souvent apparaître, au milieu des bourgeons charnus, la surface brillante d’un cuspide, et l'exploration au stylet des trajets fistuleux permet, dans la plupart des cas, d'apprécier la sensation de corps dur que donne le contact de l’instrument avec l’émail ou le cément de la dent incluse.

Mais il est cependant toujours indispensable de faire confirmer le diagnostic par la radiographie qui, seule, dans certains cas, permet de rapporter à leur véritable cause des lésions qui peuvent penser tout d’abord à l’existence d’une néoplasie.

On ne devra jamais tenter aucune intervention sans obtenir une épreuve radiographique qui affirmera l'existence de la dent incluse et l’étendue du foyer d’ostéite qu’elle aura provoqué. Cette image permettra également d'apprécier la forme de la dent, le nombre de ses racines, la direction de sa couronne, ses rapports avec les régions et les organes voisins, autant de renseignements qui dicteront une ligne de conduite logique et établiront la technique opératoire à utiliser.

De la précocité de ce diagnostic dépendra la gravité des accidents. Bien qu'ils soient toujours moins redoutables que ceux provoqués par la dent de sagesse inférieure, et qu'ils n’aboutissent presque jamais à des complications mortelles, si l'extraction n’est pas pratiquée en temps voulu, la persistance de cette suppuration, souvent accompagnée de fièvre et d’anorexie, peut altérer gravement l’état général du malade, et, chez des sujets âgés, comporter un pronostic fatal,