PRONOSTIC

Nous avons adopté une classification clinique allant des myéliltes confirmées à symptomatologie Loujours nelle et complexe traduisant des lésions graves de la moelle aux myéliles frusies à symplomatologie plus ou moins esquissée, simplement irritalives. Il est facile de comprendre que le pronostic n'est pas le même pour toutes ces formes.

POUR LES MYÉLITES CONFIRMÉES, le pronostic est conslamment grave quoad vilam. Le malade de Schiff succomba en 28 heures au milieu de troubles respiratoires liés au siège des lésions médullaires ; le cas observé par Lépine évolua en 19 jours vers une issue falale, mais il semble que le sujet fut emporté par la gravité de l'infection généralisée éberthienne. Les cas de syndromes de Landry d'origine médullaires typhoïdiques sont plus graves que ceux liés à une lésion des nerfs périphériques.

La guérison peul cependant survenir dans ces formes

ENIDoS

confirmées elc'est sur ce caractere évolulif que se basail Slouff, en proposant de ranger ces formes à « arrêt du processus toxique dans sa marche » dans un groupe à part. Toutefois l'apparilion des escarres, des troubles urinaires contribue à rendre réservé le pronoslie, en dehors des infirmilés qui peuvent survivre à la myélile.

QUANT AUX MYÉLITES FRUSTES, leur pronostic immédiat est favorable, la guérison ayant toujours élé obsenvée:

D'UNE MANIÈRE GÉNÉRALE, LES MYÉLITES META-TYPHOI- DIQUES, REVÊTANT DANS LA MAJORITÉ DES CAS LE TYPE SOIT ABORTIF, SOIT FRUSTE, COMPORTENT DE CÉ’FAIT UN PRONOS- TIC MOINS SOMBRE.

Tel est le pronostic immédiat de ces toxi-infeclions

médullaires, mais il reste une autre question, — assez obscure en vérilé, — à envisager : c'est celle de leur

PRONOSTIC À PLUS LONGUE ÉCHÉANCE. Il est permis de penser que dans un cerlain nombre de cas les quérisons ne sont qu'apparentes, les lésions continuant à évoluer vers la sclérose. Et c'est ainsi que P. Marie, Nolda, Massalongo et Silvestri, Rendu, Maixner ont soulenu l'origine infectieuse de la sclérose en plaques : P. Marie en 1883 avait observé une douzaine d'accidents de scléroses en plaques survenues à la suile de lyphoïde et récemment MM. Achard et Demanche ont rapporté un syndrome alaxique spasmo-cérebelleux conséculif également à une dothienentérie. Mais divers auteurs : Kraft- Ebing el Strümpell entre autres ont comballu cette

opinion : sur 2{ malades observés par lui, ce dernier

n'a pu élablir aucun rapport entre l'apparilion d'une sclérose en plaques et une infection antérieure. En tant que cause occasionnelle de l'apparition d'une syringomyélie, la {yphoïde à encore élé incriminée par Bernhardt, Freud, Weslhphal, Schüppel, Sokoleff, Schültze, Remak, et particulièrement par Brubl : parmi les maladies infectieuses, c’est elle qui est le plus fréquemment signalée dans les antécédents des malades. Nous nous proposons de suivre les ? cas qu'il nous a été donné d'observer et de noter s'il ne survient pas plus ou moins tardivement, en particulier chez le pelit

malade, des accidents de sclérose médullaire.

I. Myélites confirmées. — Le lableau clinique qu'elles offrent : paraplégie flasque avec abolition des réflexes tendineux, troubles sphinctériens et troubles trophiques précoces, était assez net dans les cas de Schiff et de Lépine pour faire porter le diagnostic. Mais celuici devient plus difficile, lorsque, comme dans les cas de Raymond, s'ajoutent des troubles de la sensibilité (troubles subjectifs surtout) el c'est alors qu'on est en droit de le discuter avec celui de polynévrile {vphique.

Nous exposerons rapidement ce diagnostic qui se trouve longuement établi dans plusieurs thèses antérieures à la nôtre :

Les POoLYNÉVRITES sont plus fréquentes que les myéliles au cours de la typhoïde et surtont de sa convalescence, mais les myélites peuvent avoir aussi une apparilion tardive. Donc la dale d'apparilion ne peut être d'aucune valeur, lorsqu'il s'agil de trancher lorigine

d'accidents paralytiques post-Lyphoïdiques.

Raymond avail insisté sur des signes cliniques plus nels :

a) Les caraclères de la paralysie : Le début rapide, le caractère lotal, symétrique de la paralysie qui d'emblée frappe tout un membre, la précocité et lintensilé de l'atrophie musculaire, l'évolution souvent fatale, la guérison — lorsqu'elle survient — longue el souvent incomplète, tels sont les signes en faveur d'une myélite.

b) Les troubles de la sensibilité : dans les myéliles, ils sont relégués, lorsqu'ils existent, au 2° plan. En tout cas, ils sont moins marqués que dans les polynévriles. La palpalion des masses musculaires el la pression des troncs nerveux n'éveille pas de douleurs violentes.

c) Les troubles sphinctériens et les troubles trophiques : bien qu'ils puissent exister dans les polynévrites, ils y sont exceptionnels. Quoi qu'il en soit, les ulcéralions du décubitus y surviennent moins précocement.

Mais la distinction n'est pas toujours facile à élablir s'il s'agit d'un syndrome médullaire ou d'un syndrome névritique, car il est des cas d'atlleinte totale du neurone périphérique. Schupfer, Elienne ont publié des observalions de ces cELLULo-NévRires. Le malade, dont Elienne rapporte l’histoire, avait présenté une paralysie à développement rapide, accompagnée de troubles sensilifs très marqués; les mouvements réapparurent assez vile dans certains muscles, les troubles sensitifs s'amendèrent, mais les muscles paralysés s'atrophièrent complètement. Une étude serrée des faits cliniques per-

met seule de poser ce diagnostic de cellulo-névrile.

Enfin on pouvait songer à une HÉMATOMYÉLIE : mais dans l'hémalomyélie le début esl en général plus foudroyant, immédiatement la paraplégie est complète etles Jours suivants elle reste stalionnuire, alors que dans la la myélile elle présente un caractère d'aggravalion progressive après qu'elle est apparue. Les troubles de la sensibililé sont en oulre plus marqués : ils consistent en une dissocialion syringomyéelique et affectent une disposition nellement radiculaire, occupant les terriloires culanés innervés par le segment médullaire au niveau duquel s'est constilué l'épanchement sanguin.

Alanassievilch discute encore le diagnostic de paraplégie flasqué par compression lente de la moelle coexistantavec une typhoïde. Mais c’est là un diagnostic d'ex-

ceplion.

Il. Myélites frustes. — Leur diagnostic est plus délicat que celui des myéliles confirmées el nous avons indiqué la valeur qu'il convenait d'attribuer à certains symplômes. On ne peul se baser, pour conclure à l'existence d'une mryélite fruste, sur la seule exagération des réflexes rotuliens. Mais lorsqu'on note la coexistence de celle exagéralion avec d'autres signes d'une fréquence variable, surtout avec la lrépidalion spinale, on peut êlre plus affirmatif.

Nous ne pensons pas que l'intensité des symptômes fonctionnels, des douleurs vives irradiées, puisse — après un examen du malade — faire songer à l'hypo-

thèse D'une Névrire. En effel les douleurs des myélites

frusles ne sont éveillées ni par la palpalion des masses musculaires ni par la pression le long des nerfs, elles sont plus profondes, moins superficielles que les douleurs névriliques. E{ surtout, alors que dans les muyéliles frusles les réflexes lendineux sont exagérés, ils sont plus où moins diminués où us disparaissent dans les névriles.

A nolre avis — el nous insislerons particulièrement sur ce point — Le diagnostic vérilablement délicat est celui qui se pose, en présence de phénomènes spasmodiques survenant pendant la convalescence d'une lyphoïde, entre une MYÉLITE FRUSTE META-TYPHOIDIQUE el une SPON- DYLITE TYPHIQUE à signe radiculo-médullaires prédominant au point de masquer les autres symplômes de cette affection.

La SPONDYLITE TYPHIQUE est comme la myélile une complication rare de la dothienentérie el comme elle également, c'est surtout une complication de la convalescence (dans 68 0/0 des cas elle survient après la défervescence). Il semble qu'à l'exception des formes bénignes, aucune autre forme de typhoïde ne voit à l'abri de celte complication.

Le début, insidieux, se fait par des phénomènes douloureux d'abord fugaces, puis permanents et intenses : douleur au niveau de la lésion vertébrale. lantôt conlinue, Lantôl paroxyslique, exaspérée par le relâchement musculaire et ne cédant qu'à Pimmobilisalion ; douleurs irradiées le long des nerfs inlercoslaux, des branches

des plexus lombaire el sacré, comparées par le malade

Ces douleurs irradiées ne constiluent pas le seul indice d'irrilalion et de compression des racines et de la moelle ; on note des troubles objectifs de la sensibilité : zones d'hyper esthésie à lopographie radiculaire au niveau de l'abdomen et des membres inférieurs, plus rarement zones d'hypo-esthésie.

Dans presque Lous les cas les réflexes roluliens et achilléens sont notablement exagérés el parfois on constate l'existence d'une lrépidalion spinale plus ou moins accentuée. Mais la recherche du signe de Babinski fut toujours négalive.

En revanche, les troubles de la motricité sont plutôt rares el ne surviennent que dans les formes graves. Si le malade reste immobile, c'est pour échapper aux douleurs que ne manqueront pas de provoquer les mouvements. Cependant Quineke, Kübnet Krônitzer, Klein, Auclair et Weissenbach ont observé de la parésie d'un des membres inférieurs ou des 9 membres inférieurs.

Troubles trophiques el troubles sphinctériens sont exceplionnels el semblent l'apanage des formes à lésions verlébrales très marquées.

Mais on ne devra pas s'en lenir uniquement à un examen du malade au point de vue nerveux. Un examen melhodique du rachis s'impose, car dans un cerlain nombre d’'observalions les symplômés osléo-articulaires pouvaient échapper à l'attention. C'est alors qu'on no-

{era en dehors de signes assez inconslants (gonflement,