ASPECTS CLINIQUES

Il peut arriver que l'accident pithiatique se révèle comme une création entièrement originale ne se rapprochant d’aucun symptôme connu : ce n'est pas la règle : le pithiatique fait surtout œuvre de copiste ; mais les bons artisans sont rares et la mauvaise copie fréquente.

Le pithiatique pèche par défaut ou par excès de logique ; et surtout par excès de zèle ; il n’a guère la notion de la mesure : il est rapide et brutal là où il devrait être progressif ou lent ; massif, global quand il faudrait être atténué ou nuancé. En un mot, il livre à lexaminateur un symptôme presque toujours atypique.

L'atypie du symptôme est un caractère important de l'accident pithiatique. Elle peut être manifeste à la plus simple inspection. On ne doit pas croire qu'il en est toujours ainsi, sous peine de méconnaître la véritable nature d’un symptôme observé. Il est rare, par contre, qu’elle ne se manifeste pas à une analyse patiente et minutieuse, et surtout répétée et comparative : le pithia-

“tique est aussi mal renseigné sur l’évolution des maladies que sur la séméiologie : il ignore la thérapeutique : il augmentera le nombre de ses crises convul- : sives malgré les barbituriques, il les diminuera sous l’effet du bicarbonate de soude ou de la « mica panis » ; il a tendance à maintenir et à exagérer plutôt qu’à s'améliorer, mais il le fera toujours mal à propos.

L’atypie de l’évolution s'ajoute ainsi à l’atypie du symptôme ; elle est aussi importante.

Il est exceptionnel que ces critères fassent défaut quand l’investigation est suffisante. Le fait est toutefois possible, et il existe peu de médecins, même spécialistes, qui ne se soient jamais laissé abuser.

Le comportement du sujet n’est pas moins singulier. Cet enfant, dont nous connaissons le manque habituel de résignation, nous le trouvons résigné à sa maladie : il l’accepte, il n’en est pas ennuyé ; il dit qu’il veut guérir, mais l'attente de la guérison ne lasse pas sa patience, si vite à bout en d’autres circonstances. Il est quelquefois triste, mais jamais angoissé, ni même inquiet : 1] ne pose aucune question sur la gravité éventuelle de sa maladie ; cette dernière semble n’avoir rien contrarié et parfois avoir tout arrangé : tel enfant qui se montrait depuis quelque temps triste, inquiet, irascible, angoissé, peut voir l’amélioration de son caractère coïncider avec l’apparition du symptôme.

D'une façon générale, l'enfant pithiatique paraît inconscient de son rôle déterminant dans l’apparition et le maintien du symptôme ; nous rechercherons plus loin s’il l’est réellement.

Par son comportement, par les qualités générales du symptôme, l'enfant ne se différencie guère de ce qui a été décrit chez le pithiatique adulte : moins bien informé, et normalement plus insouciant, il réalise un symptôme dont l'atypie est plus franche et se comporte avec une indifférence plus manifeste.

Mais ce ne sont là que des nuances. Tout ce que nous pourrions dire à ce sujet a été dit déjà par d’autres auteurs en termes copieux et excellents : c'est pourquoi nous avons réduit à l'essentiel cette partie de notre exposé ; nous nous imposerons des limites encore plus strictes dans la description symptomatique particulière des divers accidents pithiatiques ; leur étude est faite en détail dans les divers traités classiques auxquels nous conseillons au lecteur de se reporter.

Le symptôme reproduit par le pithiatique peut être emprunté à n’importe quel chapitre de la pathologie ; mais on a vite fait l’énumération des accidents pithiatiques d'observation courante chez l'enfant.

Les « crises nerveuses » en représentent le type le plus commun, dont les variantes principales sont la crise convulsive généralisée, et la crise de gesticulation s’accompagnant parfois d’attitude transitoire en opisthotonos ; dans ce dernier cas l’opisthotonos est réalisé brusquement, pouvant ou non se répéter, mais se répétant d'ordinaire avec des intervalles inégaux ; il ne présente, ainsi que l’a fait remarquer Clovis VINCENT (1), aucune ressemblance avec « la crise en arc de cercle » qu’on a pu observer chez les malades atteints d'une tumeur de la fosse postérieure. La crise convulsive localisée est très exceptionnelle ; nous avons constaté chez l'enfant C... Simone des crises de gesticulation localisées aux deux membres inférieurs.

Après les « crises nerveuses » viennent, moins fréquents, le mutisme et l’aphonie, les troubles de la démarche et de la station debout (astasie, abasie, claudication), les attitudes vicieuses (faux maux de Pott, fausses scolioses, fausses coxalgies), l’anorexie mentale.

Toutes les anorexies mentales ne sont pas pithiatiques, mais certaines le sont, et c'est Lasègue qui, le premier, parla d’anorexie hystérique. On l'observe surtout chez la fille au voisinage de l’adolescence, mais aussi chez le garçon et l'enfant plus jeune.

De tous les accidents pithiatiques, l’anorexie mentale est le seul qui puisse poser un pronostic vital lorsqu’elle reste trop longtemps méconnue.

Résistant à toutes les médications symptomatiques, renforcée par une diététique intempestive, elle fait d’incessants progrès et entraîne un amaigrissement qui peut devenir considérable et aboutir à la cachexie restrictive. Un tel sujet résiste mal à la moindre infection intercurrente, et court le risque d’une tuber-

culose à marche rapide.

L'amaigrissement n’est pas la seule conséquence de la restriction alimenfaire : on observe au bout d’un certain temps de l’anémie, des troubles de la sécrétion gastrique, des troubles endocriniens : aménorrhée, diminution du

(1) Discussion du Rapport de Van BocaerT, p. 262 du Compte rendu du Congrès de Bruxelles 1935.

AE

métabolisme basal, qui sont responsables de nouveaux tâtonnements thérapeutiques infructueux.

Or, tout cède remarquablement à l’isolement et à l'isolement seul qui permet la reprise de l'alimentation.

On donne d’abord au sujet une alimentation exclusivement lactée : trois litres de lait par jour pour un grand enfant ou un adolescent. Cette quantité est absorbée sans grande difficulté. Il est très rare qu’on soit obligé d: recourir à la sonde. Le liquide doit être absorbé devant témoin pour supprimer tout risque de fraude. La reprise de poids doit être rapide et régulière. Si le poids reste stationnaire, il faut suspecter l’imperfection de l'isolement, ou la fraude, qui n’est pas exceptionnelle ; au bout de quelques jours on peut passer à une alimentation variée, qui devient alors bien acceptée. L’isolement doit être longtemps prolongé, jusqu’à guérison complète, sous peine de récidive : deux mois au moins dans une forme sévère ; dans une forme moyenne, six semaines constituent un extrême minimum.

Certains cas d’énurésie, certains tics ont fait la preuve de leur nature pithiatique ; mais, dans le cadre général de l’énurésie et des tics, ils représentent un groupe infime, une étiologie exceptionnelle.

Les accidents pithiatiques à type psychiatrique sont rares ; les sujets reproduisent habituellement l’image populaire de la folie : « il ne sait plus ce qu'il dit, il ne sait plus ce qu’il fait » ; l'accident pithiatique prend alors le masque d’une confusion mentale avec ou sans onirisme où les atypies sont souvent flagrantes. Nous n'avons pas observé autre chose ; la majorité des auteurs s'accordent pour limiter exclusivement à ce type d'accidents l'emprunt du mime pithiatique à la symptomatologie psychiatrique.

On peut soulever dès maintenant la question des manifestations de la série psychasthénique guérissant par psychothérapie, suggestion ou psychanalyse. BABINSKI, ayant déjà envisagé ce problème, rangeait ces accidents dans le cadre du pithiatisme, par opposition à ce qu’on appelait alors la maladie obsédante, qui s’avérait déjà, comme maintenant, d’une ténacité désespérante.

Nous préférens en faire une catégorie à part. Nous avons vu que le pithiatique n’est jamais angoissé. Ces malades le sont. Chez eux, le symptôme semble traduire directement l’angoisse qu'il n’apaise pas, alors que chez le

pithiatique 1l la fait disparaître, comme nous le verrons plus loin lors de l'étude des conflits affectifs.

Il est d'autre part certains accidents, à type de mouvement impulsif, qui nous semblent obéir à un mécanisme différent de ceux de la série psychasthénique et pithiatique. Nous nous demandons en particulier s’il n’existe pas, pour quelques-uns de ces cas, un enchaînement associatif faisant de l’accident moteur la réponse à un excitant conditionnel surgi fortuitement des circonstances : le cas suivant permet de soutenir cette hypothèse

des

Il s’agit du jeune S... Jacques dont nous avons recueilli l'observation dans le service du Docteur Heuyer.

Cet enfant n'avait présenté aucun tic jusqu'à un événement qui survint au cours de sa 14° année ; il revenait de... Pontoise après une journée passée à la pêche avec , son oncle, journée chaude, lourde, pendant laquelle il avait bien mangé, bien bu, sans accident d'intempérance ; dans la voiture qui le ramenait. avec son oncle, chez ses parents, il s'était endormi d'un sommeil pesant, et il fallut le réveiller à l'arrivée. Mal réveillé sans doute, à sa de:cente de voiture il s'effondre et on est obligé de le remettre sur pied. Ensuite, on lui passe les récipients contenant les provisions restant de la partie de pêche ; pour quelle raison ? il les laisse à plusieurs reprises échapper de ses mains. Pendant la durée de cette scène, la mère de l'enfant, de sa fenêtre, lui prodiguait les moqueries. Il y avait donc à ce geste de lâcher des objets comme liens associatifs : le réveil, la présence de l'oncle, et celle de la mère dans une attitude blessante pour l'enfant.

Depuis cet événement, très souvent, l'enfant exécuta à l'occasion de son petit | déjeuner des actes qui furent interprétés par la mère comme autant d'accidents dus à la maladresse où l'inattention et réprimés en conséquence : il lâchait son ‘bol ou sa tasse à déjeuner et fit ainsi des hécatombes durant deux ans, jusqu'au jour où sa mère s'aperçut que le lâcher de l'objet était dû à un brusque mouvement impulsif de l'épaule et du bras. Dès lors elle observa plus soigneusement et constata que ce mouvement ne s'observait que dans deux circon:tances : le matin au réveil et toutes les fois que 2 l'enfant était réveillé en sursaut.

Lors d'un séjour de Jacques chez son oncle, ce mouvement impulsif prit une telle fréquence qu'il motiva une consultation.

L'enfant fut pris en observation dans le service du Docteur Heuyer du 11 au 23 avril 1941. L'examen clinique était négatif, le liquide céphalo-rachidien normal, le BW, dans le sang et le liquide céphalo-rachidien, négatif. On avait d’abord pensé à un équivalent comitial, mais l'électro-encéphalogramme fut normal à deux examens, dont l’un fut pratiqué aussitôt après un de ces mouvements. Le diagnostic d’équivalent comitial fut alors écarté ; et l'enfant, n'ayant présenté aucun de ces mouvements durant sa mise en observation, fut considéré comme un pithiatique. Nous l'avons revu au mois de septembre 1943 ; il a maintenant près de 18 ans mais en porte à peine 15. Nous avons appris que dès son retour chez lui, à sa sortie du service, son mouvement reprit avec la même fréquence. Ce mouvement persiste, mais a diminué de fréquence depuis un an ; actuellement il est rare et peu important,surtout dupuis que Jacques travaille en dehors de son milieu familial.

On ne peut considérer cet enfant comme un pithiatique, puisqu'il n'y a pas eu guérison ; on ne peut le considérer comme un tiqueur banal, puisque ces tics ont disparu complètement pendant la durée d'un court isolement : cette dernière raison et les deux encéphalogrammes négatifs éliminent la comitialité.

Nous pencons que les trois éléments réveil, oncle, mère, associés à un mouvement fortuit ont joué vis-à-vis de ce dernier le rôle d'un véritable excitant conditionnel, surtout la mère qui prodiguait les moqueries. L’ « excitant mère » fut renouvelé lors de chaque maladresse et pendant deux ans, renforcant le réflexe acquis. L'accident ne se produisait qu'après l'action de « l'excitant réveil ». La présence de « l'excitant oncle » renforca l'intensité et la fréquence du geste. La suppression de « l'excitant mère > durant la mise en observation, le supprime. Le renouvellement de « l’excitant mère » à la sortie de l'hôpital le fait tout de suite réapparaître.

Il y a là vraiment un exemple presque expérimental d'un réflexe conditionnel complexe : son maintien s'explique par le renouvellement pendant deux ans de l'un des excitants initiaux : l'excitant mère.

Nous rappelons que nous avons donné cette observation pour appuyer notre décision d’écarter du cadre du pithiatisme et de la série psychasthénique certains mouvements impulsifs, influencés par l'une des méthodes thérapeutiques efficaces contre l'accident pithiatique. Il n’est nullement dans notre intention de généraliser une hypothèse qui ne vaut que pour certains cas particuliers.

AG

Nous ne pensons pas non plus qu’il faille chercher à expliquer tous les accidents pithiatiques par les lois tirées de l’étude expérimentale des réflexes conditionnels.

Mais nous nous demandons si, dans les seuls cas où l’accident pithiatique prend la forme d’un phénomène moteur actif (1), bref, se répétant dans le temps avec des intervalles variables, certains faits ne jouent pas vis-à-vis de cet accident le rôle d’un excitant conditionnel, expliquant, non l'apparition du phénomène moteur, mais sa répétition.

À ce propos, le Docteur ROUART nous citait le cas d’un enfant qui, ayant failli être écrasé par une auto, fit, non sur-le-champ, mais retardée, une crise de gesticulation de type pithiatique ; cette crise se renouvela durant quelque temps, lorsque l’enfant passait devant un garage.

Il y a là encore un lien d’association entre une image et un accident moteur d'ordre actif. L’isolement prolongé serait particulièrement indiqué dans ces cas, car l’expérimentation a montré que les réflexes conditionnels disparaissent spontanément lorsqu'on ne les répète point.

Ces faits ont un autre intérêt : ils nous offrent un exemple de la réalisation involontaire d’un acte par l’obéissance à une idée ou une image à laquelle il est associé, et nous aident à comprendre, sans l’expliquer, comment un sujet peut, dans l'expérience de l’hétéro-suggestion, réaliser involontairement un accident pithiatique dont l’image vient de lui être suggérée.

Cet accident se présente aussi bien sous la forme d’un état que sous la forme d'un acte, sous la forme d'une paralysie aussi bien que sous la forme d'un mouvement anormal, sous la forme d’un trouble sensoriel ou sensitif aussi bien que sous la forme d’un accident moteur, sous la forme d’un état prolongé aussi bien que sous la forme d’un état transitif.

Cette variété doit inciter à la prudence pour tout nouvel essai d’explication pathogénique. Avant de généraliser une hypothèse, il faudrait s’assurer qu'elle ne trouve aucune contradiction dans l'étude des différents groupes que nous venons de signaler. Or, beaucoup d’hypothèses émises depuis ces dernières années proviennent d’une source restreinte à l’étude d’un seul de ces groupes, quand il ne s’agit pas de faits encore plus particuliers.

La discussion de chacune d’elles n’est pas compatible avec le. cadre de notre travail. Nous ne pouvons qu’exprimer le regret de voir autant de recherches minutieuses, intéressantes, consciencieuses aboutir à renforcer la confusion qui règne encore dans la pathogénie de l’hystérie.

L'accident pithiatique chez l'enfant possède encore une autre caractéristique : il reste habituellement dans les limites de ce que peut réaliser la volonté commune, obstinée : s’il réalise une anesthésie, on a vite trouvé la limite de la résistance à la douleur, surtout par l'emploi du

(1) Tel que crise convulsive, gesticulation, mouvement impulsif.

courant faradique ou galvanique intermittent et en procédant par surprise ; s’il réalise une contracture, sa durée se limite à celle d’une contraction volontaire poursuivie avec obstination.

Ce n'est que très exceptionnellement (notre Maître HEUYER n’en a jamais constaté en 30 ans de pratique spécialisée) que l’on aurait pu constater, chez un enfant pithiatique certain, de ces anesthésies totales ou de ces contractures qui semblent défier les lois de la fatigabilité musculaire, telles qu’on les a observées chez certains pithiatiques adultes : leur caractère pithiatique a pu être vérifié, pour un sujet donné, par la double épreuve de la contre-suggestion et de la suggestion.

La rareté de tels faits nous fait supposer qu'ils nécessitent, pour se produire, des conditions somatiques préalables dues

soit à un entraînement particulier qui fait justement défaut à l’enfant ; (1)

soit à un appoint organique local, réalisant un trouble latent de la sensibilité consciente ou de la contraction musculaire, que le pithiatisme vient objectiver, un peu comme la lumière de Wood vient objectiver certaines dermatoses « en puissance » jusqu'alors invisibles. De même que la peau semble normale dès que cesse l'éclairage particulier, de même, le trouble de la sensibilité ou de la contraction musculaire redevient inapparent dès qu'on a fait disparaître son « révélateur » pithiatique. Nous ne donnons cette comparaison que pour préciser le sens et les limites que nous assignons, dans le cas présent, à l'emploi du terme « organique ». (2)

Quoi qu'il en soit, nous pensons que l'étude de tels cas comporte un gros risque d'erreur lorsqu'on veut y chercher les éléments d'une explication physiopathologique du pithiatisme ou de l’hystérie : on a la preuve, en effet, que le pithiatisme en tant que phénomène local peut être associé à un appoint organique local : l’organique constitue alors non pas une condition préalable, mais une cause occasionnelle : ces cas de pithiatisme intriqué sont de constatation fréquente, et nombre de pithiatiques enfants ne sont que des exagérateurs ou des persévérateurs. Nous en avons signalé parmi nos observations.

Certaines intrications sont fréquentes : comitialité et crise nerveuse pithiatique : C... André, C... Edmond, B... Yvette, D... M... Nicole alter-

naient crises comitiales et pithiatiques ; crise émotive et appoint pithia-

(1) On peut beaucoup par l'entraînement : « Asez récemment, Boisseau, grâce à une palience et une force de volonté peu communes, est arrivé à déterminer sur lui-même une anesthésie culanée de la cuisse. Et cette anesthésie, bien que transitoire et éminemment curable, avait une existence réelle puisqu'elle interdisait les manifestations objectives du passage d'un courant électrique, tout comme une anesthésie organique définitive. »

(A. Rouquier in : Le Bulletin Médical, 21 juin 1941, page 291.)

(2) C'est, à quelques nuances près, l'explication que BABINSKI et FROMENT donnent des « Troubles physiopathiques ».

Prds

tique sous la forme de mise en scène ou de crise de gesticulation, comme chez T.. Liliane, G.…. Solange : douleur réelle et pithiatisme à forme de claudication, attitude vicieuse, comme chez P... Irène, B... Marcel, et peut-être G.. Lucienne.

Si l'expérience prouve que « l’organique » se trouve fréquemment associé au « pithiatique » pour des faits simples d'observation courante, à plus forte raison a-t-on lieu de soupçonner son intrication lorsqu'on a affaire à ces accidents exceptionnels dont la réalisation semble hors de proportion avec ce que peut la volonté commune, obstinée. RE

« Pour résumer cette partie de notre étude clinique, nous dirons que

le pithiatisme chez l’enfant se manifeste d’ordinaire par des accidents simples restant dans les limites de ce que peut produire la volonté commune, s’employant avec obstination sur son objet ;

l’atteinte organique locale peut s'associer à l’accident pithiatique qui en simule un des symptômes, et certains pithiatiques ne sont que des persévérateurs ou des exagérateurs ;

il faut soupçonner la participation organique (|) locale toutes les fois qu’un accident pithiatique s’écarte trop, quantitativement, de ce qu’il est raisonnable d’attribuer au pouvoir de la volonté commune s’employant avec obstination et concentration ;

certains phénomènes moteurs à type de mouvement involontaire, transitif, ne rentrant nettement dans le cadre ni des équivalents comitiaux, ni de la psychasthénie, ni de la maladie des tics, doivent être également écartés du cadre des accidents pithiatiques typiques ;

certains de ces phénomènes moteurs doivent être envisagés comme des mouvements réflexes à des excitants complexes assimilables à un excitant conditionnel ;

ces excitants conditionnels jouent peut-être un rôle dans la répétition des accidents pithiatiques de type moteur actif, intermittent, transitif, mais non dans leur apparition.

(1) Dans le même sens que ci-dessus.

Considérons maintenant l'accident pithiatique non plus en fonction du symptôme, mais en fonction de l’enfant qui le présente. Il devient possible de dégager de la diversité des cas de la « maladie protée » certains groupements d’étiologie comparable, et d’individualiser trois types de malades, assez cohérents