DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L'accident pithiatique pouvant, a priori, prendre le masque de n'importe quel symptôme fonctionnel, il faudrait passer en revue toute la pathologie si

l’on voulait tout dire. Aussi nous limiterons-nous à quelques faits importants.

Pithiatisme et Epilepsie. —— Quand on a soigneusement recherché par l’anamnèse et l’observation tous les différents symptômes de la comitialité, qu'il s'agisse de la crise convulsive ou des équivalents, il faut, pour éviter l’erreur diagnostique, avoir bien présents à l’esprit :

— que la & crise nerveuse » pithiatique peut reproduire, à s’y méprendre, A L4 < e , Le 4 e L4 2e 7 même pour le médecin qui l’observe, une crise d’épilepsie généralisée. Un enfant, hospitalisé salle Blache, mimait, sur demande, une crise d'épilepsie généralisée, avec une exactitude surprenante : il offrait comme programme « avec bave ou

sans bave, avec pipi ou sans pipi, deux ou trois minutes ». Mais c'était un acteur d'un rare talent, qui réjouissait la salle par ses imitations de Georgius et de Maurice Chevalier.

— que, même si la reproduction semble parfaite, la perte de conscience n'est Jamais réelle, en dépit des apparences, dans la crise pithiatique ou simulée. La révulsion faciale énergique et soudaine, faite avec un linge mouillé (1), est toujours accusée par la crispation des traits et suffit souvent à tout faire rentrer dans l’ordre ; chez les sujets plus « durs » il peut être nécessaire d’avoir recours à une manœuvre plus douloureuse : compression du testicule, de la région ovarienne, instillation d'une goutte d'’éther dans l'œil. (2)

— que, même très bon imitateur, le pithiatique néglige habituellement la phase crépusculaire ; dès que la crise est terminée, 1l se relève frais, dispos, et peut reprendre ses occupations.

— qu'une crise comitiale authentique peut avoir une émotion comme cause occasionnelle déclenchante.

— qu’une crise atypique peut être de nature comitiale, et qu'une telle crise, si elle est seulement nocturne, a les plus grandes chances d’être comitiale.

— que le pithiatisme ne prend pour ainsi dire jamais le masque d’une crise convulsive localisée, des accidents du petit mal, et très exceptionnellement celui des terreurs nocturnes, du somnambulisme.

— que les épileptiques peuvent présenter, dans l'intervalle de leurs crises réelles, des crises pithiatiques ou simulées : C.. Edmond, C.. André, B... Yvette en sont des exemples que nous avons vérifiés. Notre petit imitateur complaisant était un comitial authentique.

(1) Cette méthode n’entraîne aucun risque de traumatisme, laisse peu de traces sur la joue, et prend la forme d’un geste thérapeutique. On évitera ainsi toute dispute avec des parents revendicateurs ou d'un apitoiement exagéré, qui feraient grief au médecin de l'usage de la gifle : méthode tout aussi efficace.

(2) Nous n'avons jamais utilisé ce dernier procédé. Il nous a été signalé par notre cousin le Docteur DELHAYE, médecin dans l'armée belge, qui l'a employé plusieurs fois pour dépister les simulateurs et nous en a dit merveille la simulation commencée en crise s'achève en pas de course à une allure record.

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Pour tous ces cas de diagnostic difficile, surtout quand on ne possède que les renseignements de l’anamnèse, l'examen électro-encéphalographique est un précieux moyen de diagnostic.

Il y a des tracés typiques de la comitialité. Leur constatation permet d’en affirmer le diagnostic. Il ne reste plus, si l’on a de sérieuses raisons de soupconner l’adjonction du pithiatisme, qu’à procéder de la manière suivante : on commence par l'emploi des barbituriques et on attend leur effet : si, en dépit d’une dose convenable, il persiste encore des crises, on essaiera l'isolement.

Un tracé normal n’est concluant que si l’exameh a été pratiqué peu de temps après une crise. On ne doit pas éliminer la comitialité sur la foi d’un tracé normal qui n'aurait pas été obtenu dans de telles conditions. Il faut recommencer l'examen.

Dans le pithiatisme pur, tout ce que nous pouvons affirmer, c’est que le tracé électro-encéphalographique est d’ordinaire rigoureusement normal. Nous avons aussi des exemples où le tracé présentait des altérations qui n'étaient pas du type comitial. D’autres auteurs (DELAY, TITÉCA) ont, eux aussi, observé des altérations du tracé électro-encéphalographique chez des pithiatiques, et cnt pensé que, par cette voie, on pourrait arriver à préciser la physiopathologie de l’hystérie. Nous croyons personnellement que les résultats négatifs ont, du point de vue doctrinal, l'importance la plus grande : puisque, dans de bonnes conditions d'examen, le tracé électro-encéphalographique s’est montré normal chez des pithiatiques, c’est que les conditions physio-pathologiques révélées par un tracé anormal ne sont pas nécessaires à la réalisation de l'accident pithiatique.

Nous devons aussi faire d’autres réserves à propos des tracés anormaux. La technique de l’examen est délicate et fourmille de causes d’erreur venant du comportement du sujet durant l'examen. Même si l’on admet que les artefacts sont tous et toujours dépistés, la séméiologie du tracé électro-encéphalographique, en dehors de la comitialité, est loin d’être précisée.

A l'examen clinique, on trouve, chez bon nombre de pithiatiques, des éléments qui, sans permettre d’en faire des psychosés, témoignent cependant d’un psychisme anormal ; on constate parfois une certaine débilité motrice. Il est intéressant de constater que le tracé électro-encéphalographique donne de ces anomalies une traduction plus accessible à l’étude scientifique. Mais les résultats de l'observation clinique sont complexes : il serait étonnant que les réponses de l'encéphalogramme ne le fussent pas. Quelle est la part, dans l’anomalie d’un tracé, du trouble psychique, de la débilité motrice, de la souffrance cérébral: indéterminée ? Il est trop tôt pour conclure, et nous ne sommes pas encore à l’époque où nous lirons sur le compte rendu d’examen : « tracé probablement pithiatique ». Si nous devions un jour lire une telle réponse, nous commencerions par rechercher s'il n’y a pas lieu de reviser notre diagnostic clinique de pithiatisme.

Intéressant comme procédé d’exploration, l’électro-encéphalogramme est

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un moyen précieux de diagnostic différentiel. Malheureusement les appareils sont coûteux, d'une installation et d’un entretien délicats, et ne se comptent, en France, que par quelques unités : c’est là un obstacle fâcheux à l'emploi généralisé du procédé.

Pithiatisme et autres Crises nerveuses. — La crise émotive, ainsi que l’a démontré BABINSKI, est totalement différente de la crise nerveuse pithiatique. Elle se caractérise par des signes objectifs dont la volonté ne peut être directement maîtresse (réactions vaso-motrices et secrétoires, tachycardie) associés à un comportement variable : tremblement, immobilité, fuite, agressivité.

Succédant immédiatement à une cause légitime d'émotion, elle est d’un diagnostic aisé. Nous avons vu qu’elle pouvait être associée à un appoint pithiatique. Il suffit de le savoir pour faire la part de chacun et ne pas confondre les deux.

La crise émotive somatique (1) peut être retardée par rapport à l’événement originel, surtout quand cet événement appelle des réactions instinctives. Le naufragé tombé à l’eau, l’alpiniste en situation périlleuse resteront quelquefois des heures à lutter pour leur vie, sans présenter de manifestation émotive, constatable de l’extérieur. Dès qu'ils seront hors de danger, la réaction émotive surviendra.

Un souvenir, une représentation imaginée peuvent faire apparaître une crise émotive. Mais, quelles que soient les circonstances de son apparition, cette crise garde les mêmes caractères essentiels qui la différencient de la crise nerveuse pithiatique et en permettent le diagnostic.

« Chez les enfants, les crises convulsives ne sont pas seulement ou épileptiques ou émotivo-pithiatiques. Îl existe des crises vagotoniques dont l'hypotension artérielle, la pâleur cutanée, la bradycardie, l'état nauséeux plus ou moins lipothymique tiennent à l'hyperexcitabilité vagale de nombreux enfants. » (LAIGNEL-LAVASTINE.) (2)

Pithiatisme et Troubles post-encéphalitiques. — Cette question se pose surtout à propos de certains mouvements involontaires ou de contractures localisées. L'absence d’autres symptômes de la série post-encéphalitique ne suffit pas à affirmer le diagnostic, car le phénomène post-encéphalitique peut être longtemps mono-symptomatique. L’hyperglycorachie est parmi les signes les plus précoces. Inversement, la constatation de quelques signes de la série post-encéphalitique appelle certaines remarques : il est possible de reproduire volontairement le signe de la roue dentée : nous l’avons fait nous-même sans beaucoup d'entraînement. Pour la recherche de ce signe, le sujet doit être en relâchement musculaire complet : la moindre contraction d'opposition ou d'accompagnement peut donner l'illusion du signe ébauché. De même, une

(1) Il y a dans la crise émotive un élément psychique.

(2) In Archives de Neurologie de Bucarest 1938, N° 1, p. 31.