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quà un moment l'enfant peut naître vivant. Il semble alors que la cause de la mort du fœtus perde peu à peu avec le temps son action nocive. Lorsque cette cause échappe complètement, lorsqu'on est obligé d'admettre avec Naëégelé cette disposition de la femme qu'on appelle improprement mort habituelle du fœtus, on est en droit et on a le devoir de satisfaire la demande de la mère et de provoquer un accouchement vers l'époque la plus rapprochée du terme, sans doute, mais qui permette de lui procurer enfin les joies si désirées de la maternité.

Maladies de la mère indépendantes de la grossesse. — Maladies du cœur. — La grossesse ne crée pas en ellemême une affection cardiaque, bien qu’elle soit d'ordinaire la cause d'une hypertrophie temporaire du myocarde. L'endocardite subaiguë, assez fréquente, ne doit point être d'origine purement gravidique. Le professeur Pinard fait remarquer, en effet, avec raison, que l'anatomie pathologique ne permet en aucune façon de différencier l’endocardile gravidique de l'endocardite rhumatismale ; que l’endocardite puerpérale se comporte comme les affections valvulaires anciennes d'origine rhumalismale, que peut-être, telle femme qui paraissait avoir le cœur sain l’avait malade et que la grossesse, par la suractivilé fonctionnelle qu’elle imprime au cœur a pu simplement déceler la présence de l'affection méconnue et produire les troubles fonctionnels.

Quelquefois ces affections ne nécessitent pas de mesure grave, car les accidents en sont bénins. Mais on se

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trouve parfois aussi en face de ces sujets auxquels Peter disait : Filles pas de mariage, femmes pas de grossesse, mères pas d'allaitement, et chez lesquels existe déjà une

lésion valvulaire que la grossesse exaspérera oa un équi-

libre. circulatoire compensateur qui sera rompu. Les lésions de l'orifice aortique sont plus rares et moins influencées par la grossesse, mais les affections mitrales sont singulièrement assombries par les phénomènes circulatoires et respiratoires auxquels elles donnent lieu. Lorsque le traitement médical ordinaire s'est montré insuffisant, lorsque la femme continue à présenter des symptômes graves qui menacent ses jours, lorsque l'asystolie prend une allure rapide il faut alors pratiquer Fate serment prématuré artificiel.

Tuberculose pulmonaire. — Si nous nous trouvons en présence d’une femme qui devient tuberculeuse pendant sa grossesse ou dont les symptômes deviennent apparents seulement à cette époque bien que le principe du mal remonte plus avant, nous devons nous contenter de la surveiller. L'hérédité de la graine dans la transmission directe de la tuberculose étant excessivement rare, nous ne craindrons pas, si les lésions de la mère sont récentes, que le fœtus ne soit directement contaminé et nous laisserons évoluer la grossesse. Si lorsqu'une femme tubereuleuse devient enceinte, sa grossesse est bonne, ses fonctions digestives sont exagérées par le coup de fouet recu, si sa nutrition est meilleure et son état excellent, il serait absurde d'intervenir et de troubler semblable situation,

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Mais, lorsque du fait de la grossesse, les manifestations bacillaires prennent une allure aiguë et s'étendent rapidement, lorsque l'état de la mère s'aggrave, on peut alors croire que le fœtus succombera et que la vie de la mère ne permettra pas d'attendre le terme de la grossesse : on peut pratiquer alors l'accouchement prématuré. Nous disons on peut, et on le doit en général, mais l’expérience prouve que malheureusement dans ces cas funestes l’enfant ne survit pas: il vient au monde chétif et peu résistant; les phénomènes maternels ne s’amendent que momentanément et la femme succombe peu après, Malgré cette chance bien improbable du salut des deux êtres dont il a la surveillance, / l’accoucheur doit, à notre avis, employer cette ultime ressource. 11 pourra ainsi mettre à l'abri sa responsabilité et rassurer un peu le milieu des intéreséés.

Nous tiendrons un raisonnement identique pour le diabèle ; 11 permet rarement l'accouchement prématuré car le fœtus succombe en général vers le cinquième mois; néanmoins la conduite à tenir serait identique à celle exposée plus haut pour la tuberculose.

Maladies aiguës. — Dans ce nombre nous elasserons d’abord la pneumonie ; d'ordinaire la conduite est nulle car l’expulsion de l'œuf se produit d'elle-même soit par hyperthermie, soit par dyspnée et accumulation d’acide carbonique. L'indication de l’accouchement prématuré est exceptionnelle.

La pleurésie n'implique pas l'interruption de la gros-

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sesse ; ainsi que l’ædème pulmonaire ou les autres affections respiratoires, la seule indicalion qui doit déterminer l’'accoucheur est la dyspnée de la mère, assez violente pour porter atteinte à sa vie.

L'ictèreet la fièvre typhoïde ne comportent pas d'indications spéciales : lorsqu'ils sont bénins, la grossesse continue à évoluer et lorsque l'allure devient grave l’accouchement prématuré se produit de lui-même.

Il est une maladie que nous citerons, car Rizzoli nous prête son appui: Dans une épidémie de choléra, il a provoqué plusieurs accouchements avant terme et a été assez heureux pour sauver un certain nombre d'enfants. Nous suivrions son exemple en pareille ciréonstance.

Maladies dues à la grossesse. — Vomissements incoercibles. — Les vomissements font souvent partie des troubles digestifs dont les femmesenceintes sont alteintes ; d'ordinaire bénins, peu fréquents, ils sont à coup sûr une cause de fatigue ou d’affaiblissement mais ils peuvent, en outre, quand ils sont renouvelés journellement et quanà ils se montrent rebelles à toute médication constituer une maladie propre à laquelle on donne lenom de vomissements graves ou incoercibles. C'est à P. Dubois qu'on doit leur étude approfondie, c'est lui qui les a divisées en- trois périodes.

La première est la période d'amaigrissement : les vomissements d’abord simples acquièrent par leur répétition un caractère fâcheux ; la femme ne vomit plus seulement le matin ou après un repas elle vomit après la

moindre alimentation. Le plus souvent, ces vomissements sont conséculifs immédiatement à l’ingestion des solides ou des liquides, de sorte que la dénutrition se traduit par l'amaigrissement ; la femme inquiète et souffrante se condamne d'elle-même à l’abstinence et parvientainsi à la seconde période où la fièvre s'allume.

A ce moment les symptômes du commencement continuent à s'aggraver, la température monte peu mais se maintient à 38°; le pouls habituellement très fréquent bat vers 110 à 140 à la minute ; l'état général devient mauvais et s'accompagne des phénomènes du début de la cachexie. Quand cet état a duré un certain temps, il survient alors des douleurs de tête, des tendances syncopales qui conduisent insensiblement à la troisième phase de la maladie. Nous assistons, à cette période, à la prédominance des phénomènes cérébraux se terminant rapidement par le délire, le coma etla mort quand des complications fréquentes ne sont point venus brusquer le dénouement fatal. |

Sans connaître exactement les causes de cette grave affection, nous devons nous demander si elle nécessite l'interruption de la grossesse ? Lorsque la malade est à la période d’amaigrissement le pronostic est sérieux, mais avec une surveillance rigoureuse et une thérapeutique active on peut enrayer les progrès du mal. Varier le régime alimentaire en qualité ou en quantité, essayer des antiphlogistiques, des révulsifs, des antispasmodiques sont des

pratiques recommandables etauxquelles certains sujets ont

dû leur guérison. Lorsque la fièvre est allumée le pronostic devient beaucoup plus grave, car, si elle se prolonge, la troisième phase qui survient est presque infailli: lement fatale. Lorsque nous en som mes arrivés en ce point, nous sommes donc en face d’une femme chez laquelle tout l'arsenal thérapeutique a été impuissant, qui est directement menacée dans son existence à bref délai, dont le fœtus lui-même peut succomber par suite des troubles dûs à l'état général : une intervention est alors bien justifiée sans attendre que les phénomènes cérébraux prédominent et nous n’hésitons pas, dans ce cas, à recourir à l’accouchement prématuré artificiel. Ribemont et Lepage ra pportent sur 3? cas 21 guérisons obtenues; ils conseillent en outre avec Tarnier et Pinard de provoquer le travail mème à une période ullime, en présence d’une situation qui semble désespérée, Malgré P. Dubois qui ne voulait pas compromettre l'art.

L’anémie pernicieuse progressite des femmes enceintes lorsqu'elle est bien caractérisée est une nouvelle indication à l'interruption de Ja grossesse à quelque époque que ce soit. La gravité des symptômes, la marche rapide et presque toujours fatale pour la mère et pour l'enfant, l'inutilité de toute autre intervention, quelque active qu'elle soit, justifie bien cette conduile qui fut tra cée par Gusserow et Chiara. |

Albuminerié et Cclampsie. — Nous ne voulons point décrire ici l’albuminerie gravidique que tous les traités ont

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approfondis mais nous nous trouvons en présence de nom- - breux points discutables. Si les phénomènes éclamptiques dus à l’auto-intoxication gravidique surviennent sans que la femme ait été survéillée auparavant; si l'albuminerie -ignorée depuis longtemps se traduit par des symptômes violents, quelle conduite devons-nous tenir? L’anatomie pathologique nous apprend que le plus souvent les lésions

du placenta ont entrainé la mort du fœtus et que les accès

éclamptiques ne surviennent que lorsque l'albuminerie a .préexisté depuis un certain temps, c'est-à-dire alors que l'intoxication fœtale a eu le temps de se produire, Est-il utile alors de provoquer l'accouchement? Voici notre ré- .ponse : Si dans un premier Cas, la femme enceinte, surveillée de près comme doit l’être toute femme enceinte, présente une albuminurie croissante malgré le régime lacté sévère et les diurétiques auxquels elle est soumise, si nous voyons les symptômes cérébraux imminents et si l’'auscultation pratiquée régulièrement nous apprend que le fœtus ne souffre pas encore de l’intoxication maternelle . Qui va toujours croissant, nous avons alors le double es- poir de sauver l'enfant et de délivrer la mère. Notre con- .duite sera toute tracée :nous provoquerons l’accouchement .prématuré., Nous devons reconnaitre cependant, d’après les travaux des professeurs Tarnier et Pinard, que la femme soumise au régime lacté intégral voit le plus sourent les phénomènes d'aggravation du mals’arréter ou s’accentuer. Lorsque, dans un second cas, nous nous trouvons en présence d'une femme qui ne s'est point fait examiner et

{ AR ee qui ignore son albuminurie, ayant mis sur le compte de la grossesse simple les troubles cérébraux ou cireulatoires dont elle était affligée, lorsque nous sommes appelés auprès d'elle pour des phénomènes d'éclampsie devonsnous provoquer le travail? Le fœtus a succombé très probablement dans ce cas ou bien sa nutrition a subi une atteinte assez profonde pour l'empêcher d’être ranimé une fois mis au jour; nous n’aurons point alors rempli ce précepte de Levret de sauvegarder deux existences à la fois. Nous considérons dans ce cas l'état de la mère comme suffisant à nous guider et, sachant que la médication ordinaire des accès éclamptiques est insuffisante, nous pro- .Voquerons l'accouchement prématuré. L'état de la mère s’améliorera comme nous l'espérions et peut-être séronsnous assez heureux pour sauver l’enfant, malgré nos appréhensions. A côté d’une intoxication gravidique menacante devons-nous faire des réserves pour certains cas particuliers. Faut-il, comme le dit le professeur Gaulard, provoquer l'accouchement pour des arthrites dues à l’albu-

minurie? Faut-il comme Bosley Thomas le conseille, agir.

de même en présence d'amaurose et d'amblyopie gravidiques? Suivrons-nous l'exemple de Braun pour l’æœdème et celui de Thompson et Ryerson Sterling pour rétinite albuminurique ? Nous répondrons négativement. Un trou-

ble fonctionnel quelconque, s'il ne menace pas directe-

ment la vie, ne doit pas nécessiter une intervention aussi grave. Si nous approuvons les cas où la grossesse a été interrompue pour un éléphantiasis des mamelles et de