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que à l’écarteur Tarnier. J'ai remplacé sur ce dernier le crochet terminant chaque branche par une tige conique de 3 centimètres de long et de 1/2 centimètre de diamètre.

Toutes les précautions antiseptiques ayant été prises pour préparer la femme, suivant la méthode si rigoureuse de M. Tarnier, l'instrument flambé, les bougies ayant séjourné 24 heures dans la solution de sublimé à 1/00 (j'emploie volontiers des bougies coniques à bout olivaire très souple, du n° 15:au n° 30, suivant Les circonslances), la femme étant dans la position obstétricale, l'opérateur se servant d’un doigt pour guide, la première . bougie est glissée dans le col et poussée entre les membranes et la paroi utérine, aussi profondément que possible, ce qui est sans danger, étant donné la souplesse de la bougie. Ici, deux cas se présentent : si le canal cervical ne laisse passer qu'une bougie, on recouche la femme dans son lit et on attend que le col soit assez entr'ouvert pour y introduire la seconde ; si, au contraire on peut placer immédiatement la deuxième bougie (ce qui est préférable), on l’introduit comme il a été dit de la première. Cela fait, on note quelle longeur de la bougie est au-dessous de l’orifice externe, puis, la retirant juste ce qu’il faut au niveau de la vulve, on la fend, au moyen de ciseaux, sur une longueur égale et on introduit l'extrémité conique de l'accélérateur dans le canal intérieur de la bougie. On agit de même pour l'autre, Cela étant exécuté pour les deux, on voit qu'une partie ou la presque totalité de chaque branche est enveloppée par la paroi de la bougie,

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On articule les deux branches comme pour l'écarteur T'arnier, puis on place un anneau mince en caoutchouc à l'extrémité externe des deux branches ; on entoure l’ins-

trument avec de la gaze iodoformée pour protéger les

parties molles et on remet la femme dans son lit.

O oblient ainsi l'action des deux bougies qui, par leur présence, réveillent la contraction utérine à laquelle vient s'ajouter l’action de l’écarteur Tarnier. Cela m’étonnerait que les résultats ne fussent pas meilleurs que ceux obtenus au moyen d'un de ces deux procédés séparés. »

Si, au lieu de remplacer les crochets par des bougies on les coiffe avec un ballon, on pourra préserver les parties molles du contact direct des crochets et exercer ainsi une pression plus grande, sans craindre de les endommager. Cette variété d’écarteur est ce que M. Crouzat appelle l’accélérateur-ballon, variété d’écarteur comprenant trois dimensions différentes de 3, 5 et 7 centimètres de largeur. Le système ballon ou bougie peut s'adopter indifféremment à une sorte d’écarteur construit spécialement. Dans le cas unique publié les contractions utérines commencèrent 50° après l'introduction.

4) Action sur le col de l'utérus. Agir avec la main sur le col de l'utérus est le plus ancien procédé que Puzos décrivait ainsi : Pour mettre graduellement en jeu la contractililé utérine, faut introduire un ou plusieurs doigts dans l'orifice avec lesquels on travaille à écarter par degrés de force proportionnés à sa résistance. Cet écartement, interrompu de temps à autre par des repos fait naître des

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douleurs ; il met la matrice en action et l’un et l'autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux de l'enfant ; l'attention doit être pour lors d'ouvrir les membranes le plus tôt qu'on peut. Ge procédé primitif était fatigant pour l'opérateur et douloureux pour la patiente. Tout en reconnaissant ces inconvénients. Maygrier y avait recours et déclarait que avec temps, patience et repos on arrive à vaincre heureusement la résistance du col. Ç

Depuis cette époque, les instruments se sont perfectionnés et ont permis d'obtenir d’heureux résultats. On voit apparaître le colporyater de Braun, le dilateur métallique de Busch, la dilatation par l'éponge due au même Busch et par la laminaire préconisée par Birminghausen, Le dilateur de Bossi, peu dissemblable de celui du Prof. Tarnier dont nous parlons plus loin, ceux de Van Lynselle, de Devilliers, de Mattei et de Pajot sont venus augmenter cet arsenal opératoire.

Entre temps, on a préconisé les incisions sur le col qui n’ont d'efficacité aujourd'hui que lorsque la présence d’une cicatrice rend celui-ci inextensible. Schæller de son côté recommandait le tamponnement du vagin au moyen d’un sac antiseptique bourré de gaze et Kiwisch, d'autre part, employait les douches utérines. Ce dernier se servait dans ce but d'un réservoir élevé d’où partait un tube en caoutchouc muni d’un robinet et à l’aide duquel on projetait de l’eau sur le col et sur l'orifice pour les ramollir et Jes dilater. Ces divers procédés, il faut le reconnaitre,

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ainsi que les douches d'acide carbonique, ont eu des succès entre les mains de leurs auteurs mais ne sont plus en usage actuellement. Les accidents étaient fréquents et on a noté quelques cas d’inhibition réflexe ayant entraîné la mort. De tout cela il ne reste plus aujourd’hui qu'un fruit de l’école Française (ou ses imitations) dans l’écarteur du Prof. Tarnier.

Cet instrument, construit en 1888 a été bien décrit par M. Bonnaire. Il est trop connu et trop employé pour

que nous en fassions la description ici; nous ne pourrions

mieux faire que de reproduire l’article du Progrès Médical sur son fonctionnement et son mécanisme. >

9°) Action directe ou indirecte sur le corps de l'utérus. — On avait pensé dès l’abord à éveiller la contractilité de la matrice par des manœuvres éloignées ; c’est ainsi qu’on avail préconisé la succion des mamelles en se basant sur les relations étroites qui existent entre ces diverses parties de l'appareil génital de la femme. Des procédés barbares furent employés dans le même but tels que les sinapismes ou autres révulsifs sur les mamelles, Est-il besoin de dire qu’il n’en reste que le souveair ?

Un Allemand a beaucoup vanté l'emploi de la glycérine en injections intra-utérines et a aussitôt trouvé sur place un contradicteur sérieux. En 1894, seuls, MM. Pfarmensteil et Palzer préconisèrent ces injections et continuèrent depuis, si toutefois ils s’en servent encore, ce dont il nous est permis de douter.

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& D'autres moyens ont encore êté prônés. C'est ainsi

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que nous voyons Gardien recommander l'usage des bains chauds et d'Outrepont les frictionssur le corps de l'utérus. Un procedé sur lequel on ne peut encore se prononcer à cause de sa nouveauté, c’est l’électricité sous toutes ses formes, Litchkuss utilise la faradisation externe et Bayer rapporte d’heureux cas en recourant aux courants constants ; Schereiber préfère le galvanisme et Simpson est devenu lun des promoteurs de l'èlectro-magnétisme, comme agent provocateur du travail.

Plus récemment enfin, en France, M. Bar a essayé sans succès appréciable de transporter la méthode de Dürhssen.

Davos une autre partie de notre travail nous retrouverons du reste le nom de tous ces accoucheurs et gynécologistes avec les indications de leurs résultats. Passons maintenant à l'étude du procédé de Krause que nous employons ordinairement. :

ÎÏ. — Du PROCÉDÉ DE KRAUSE

Malgré les reproches que l’on pourraitfaireau procédé de Krause et dont nous aurons l’occasion de parler un peu plus loin, uh grand nombre d'accoucheurs lui restent néanmoins fidèles comme l’attestent différentes revues et statistiques.

Porak, Guéniot, Chantreuil, Monod, Charpentier nous prêtent leur appui, Dehrn, Ashfeld, Treube et la plupart des Allemands en font usage. Qu'il nous soit encore permis

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| de citer : Calderinien Italie, Baladin en Russie, Byron, Stanton etSmith en Amérique, Madurowiczetsans compter par le détail les professeurs de tous pays qui fournissent des cas isolés et de tous genres aux brochures de gynécologie.

Krause introduisait dans l'utérus, à une hauteur de 15 à 20 centimètres au-dessus du col, une sonde molle en caoutchoux, parfaitement désinfectée et il la laissait en place jusqu'à ce qu’elle soit expulsée par les coutractions utérines ; elleagissait done comme le ballon du Professeur Tarnier en décollant les membranes et en excitant la fibre utérine par son contact permanent.

Lihmann se contentait de décoller les membranes en introduisant la sonde dans différents sens opposés sans la laisser séjourner dans l’utérus. Voici sauf dans deux cas — J'un par les douches utérines, l'autre par la dilatation du col, — le manuel opératoire que nous avons employé.

Une sonde ou mieux une bougie en gomme, légérement conique, du n° 18 ou 20 de la filière Charrière est mise à tremper pendant plusieurs heures dans une solution de sublimé à 1/1000. Au moment de procéder à lPopération, une large irrigation vaginale est pratiquée avec Ja même solution, puis la bougie est introduite dans le col de l'utérus, soit à l'aide des doigts, soit après application préalable du spéculum, et poussée légèrement entre les parois de l’œuf et celles de la matrice. Quand cela est pos-

-sible sans violence, on la fait pénétrer toute entière dans

l'utérus jusqu’à ee que son extrémité ait disparue entre

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les lèvres du col, sinon on retourne cette extrémité dans un des culs-de-sac. Une nouvelle injection est faite aussitôt et la femme abandonnée à elle-même Jusqu'à ce que le travail se déclare. D’habitude, les premières douleurs se manifestent quelques heures après et s'il y a expulsion prématurée de la sonde et arrêt du travail, une nouvelle et plus profonde introduction remet les choses en état.

Avantages du procédé de Krause. Sûreté. — En général ce procédé réussit sûrement, c’est l'avis de tous les auteurs : nous mentionnerons cependant une voix discordante, celle du Profeseur Pinard, qui affirme avoir été dans l'obligation de recourir au procédé Tarnier dans les cas Où il avait essayé inutilement le procédé de Krause. Mais quel est le procédé qui n’a Jamais échoué ? Pinard reconnait lui-même que sur ?0 accouchements provoqués, le ballon Tarnier n’a réussi que 15 fois; dans les 5 autres il à fallu recourir au procédé de Krause qui s’est montré efficace. Barnes déclare — et nous avons eu personnellement l'occasion de le constater, — que le plus souvent les insuccès sont dûs à ce que la bougie n'a pas été introduite assez profondément dans l'utérus. Depaul:a constaté aussi l'insuffisance du ballon Tarnier, surtout chez les multipares où il est sûrement expulsé dès les premières douleurs, ce qui se produit rarement par la sonde quand elle à été introduite assez pro‘ondément,

Rapidilé. — Ce procédé est rapide comparé aux anciens moyens par l'éponge et par la douche utérine, Le travail commence 6 heures après l'introduction de la sonde

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et continue normalement. Pajot dit à ce sujet: Il en est, je crois de la tolérance, je dirais si je l'osais, du caractère de l'utérus comme de celui de la femme qui le porle. Il est des femmes d’une douceur et d'une patience sans égales, il en est d'autres qui sont accariâtres et irascibles. De même l'utérus est plus ou moins irritable et répond plus ou moins facilement à une excitation d'où on ne peut jamais dire combien de temps après l'introduction de la sonde le travail commencera.

Doléris et Pajot ont réuni dans un tableau tous les cas d'accouchement prématuré artificiel provoqué par la méthode de Krause. La moyenne recueillie par eux indique que les douleurs commencées, 8 heures après l’introduction de la sonde, déterminent l'expulsion 22 heures après le début.

Simplicité. — Le procédé a de plus le mérite d’être très simple, n’exigeant qu'une seule sonde sans instrument spécial et qu’un praticien à toujours sous la main.

Quels sont les reproches qui lui sont adressés ?

Inconvénients du procédé. — Difficulté d'introduction de la sonde. — Loin de nous la prétention d'affirmer que l'introduction de la sonde soit toujours chose aisée, mais en somme, on y arrive presque toujours après une £éancc assez courte. Cette opération est peu de chose comparée à l'introduction du cône d'éponge préparée que l'on a souvent grand peine à maintenir en place. Nous préférons de beaucoup cette séance, parfois un peu pénible mais unique, aux séances multiples, plus simples peut être, mais