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Quelques exemples d'ordre pratique montreront, à cet égard, toute notre pensée. Sans nous préoccuper de tracer ici une étiologie fastidieuse et forcément incomplète, nous schématisons ces exemples à la fois d’après notre expérience clinique et les documents que nous avons pu trouvér dans l’abondante bibliographie concernant cette question. L'exemple le plus typique et sur lequel a insisté M. Troisier est celui du cancer de l'es: tomac; les troubles fonctionnels et généraux sont insuffisants pour permettre le diagnostic d’épithélioma et c’est l’adénopathie qui autorise à suspecter l’existence d’une telle lésion. Mais cet exemple étant tout à fait

classique, nous ne croyons pas devoir y insister.

Ï. — Voici un sujet d’une cinquantaine d'années atteint de -Lroubles médiastinaux évidents : cornage, voix rauque et bitonale, toux de compression etc...; l'âge du sujet, la notion d'une syphilis antérieure, l’absence de dysphagie invitent à penser à une ectasie aortique, malgré l’inexistence de toute tumeur pulsatile, et l’on est en droit de supposer que cet anévrisme siège dans la profondeur du thorax, au niveau de la portion horizontale dé la crosse par exemple; mais la palpalion du creux sus-claviculaire montre une adénopathie qui revêt les caractères sur lesquels nous avons insisté plus haut ; dès lors, l'axe du diagnostic se trouve brusquement modifié, car bien que l’adénopathie ait pu être observée au cours d’anévrismes accompagnés de médiastinite, elle constitue une

exceplion dans ces circonstances et doit faire songer bien

VB =

davantage à une localisation néoplasique; en effet l'examen radiologique vient montrer l'intégrité de l'aorte, l'existence d’un rétrécissement œsophagien peu serré, la présence d’adé- - nopathies médiastines obscurcissant l’espace clair prévertébral; il s'agit d’un cancer de l’æœsophage à propagation excentrique et qui revêt beaucoup plus le type d’une tumeur médiastinale que d'une sténose du conduit,

rx

II. — Un second exemple pourrait être fourni par l’observalion inédite que nous rapportons plus loin ; en négligeant quelques détails liés à ce cas particulier et en envisageant la séméiologie générale des cancers du hile du poumon, on peut affirmer que les symptômes se présentent presque toujours sous un aspect qui rend le diagnostic assez délicat : on hésite souvent entre l'hypothèse d’une cavité intra-pulmonaire, d’une compression bronchique ou d’un syndrome de condensation; on pense à la tuberculose à cause de la diffusion des signes, de leur mulliplicité et du fait que la maladie traîne depuis quelques mois; assurément l'examen radiologique qui montre une véritable tumeur du médiastin ou la bronchoscopie qui décèle la néoformation cancéreuse elle-même (Rénon, Géraudel et Marre) viennent donner au diagnostic une orientation plus exacte, mais l'hypothèse de la néoplasie aura pu déjà être soupçonnée où même affirmée par la constatation des masses ganglionnaires du creux sus-clavier. Il en fut ainsi dans notre observation dans laquelle le diagnostic était rendu plus difficile encore par l’existence d’une pleurésie séreuse

masquant le poumon.

MEN . I. — Un troisième exemple est réalisé par le cancer du péritoine, Lsociaton de l’ascite et d’un état général cachectique existe bien fréquemment en dehors du cancer, la perception de nodules par la palpation ne saurait entraîner le diagnostic de cancer; la localisation épithéliomateuse à l’ombilie, si elle est d'une grande valeur séméiologique est relativement rare. C’est dans ces cas que les adénopathies à distance peuvent apporter un gros appoint au diagnostic de cancer.L’adénopathie inguinalé ou même axillaire peut exister en pareil cas ; elle a moins d'importance que l’adénopathie sus-claviculaire et ce sera à l'examen cytologique du liquide ascitique ou, même, à la laparoscopie de Jacobœus du montrer, d’une

façon péremptoire, s’il s’agit ou non d’un épithélioma.

IT, — Enfin, un quatrième exemple peul être représenté par le cancer du pancréas. On sait les difficultés qui existent pour établir un disgnostic étiologique précis, en présence d’un malade atteint d’ictère chronique avec rétention : on se pose Ja question de lithiase, de cancer ; tout récemment, le professeur agrégé Castaigne a montré, par une série d'observations d’un grand intérêt, que la lésion causale était parfois d'origine syphilitique ; c'est dans ces cas que la constalation d'une adénopathie sus-claviculaire (réunissant les conditions sur lesquelles nous avons insisté plus haut) peut vraiment fournir un appoinl important pour le diagnostic de néoplasie épithéliale.

Bien plus difficile encore sera le diagnostic quand il s’agit, non plus d’un cancer de la tête, mais d’un cancer de la queue

qui n’est pas assez volumineux pour être perçu par la palpa-

Le Eu tion et qui réalise des troubles d’interprélation vraiment très malaisée ; une observation d’Ebstein, rapportée par le professeur agrégé Carnot, est, à cet égard, fort intéressante. Il s’agissait d’une femme de 36 ans,entrée à l'hôpital pour des troubles dyspeptiques datant de trois ans, avec constipation opiniâtre ; grâce à un traitement dirigé contre la constipation, la malade s’améliora et le poids s’éleva de 19 livres; comme la malade toussait, avait de la dyspnée et comme l'on constatait un peu de liquide dans la cavité pleurale gauche, on songea à la tuberculose malgré l’apparition de ganglions sus-claviculaires. Or il s’agissait d’un cancer de la queue du pancréas avec noyaux secondaires au diaphrame, à l'estomac, au foie; la dyspnée était peut-être liée à l’envahissement du diaphragme. Une observation de Malbot que l’on trouvera, plus loin, dans

le tableau, mérite d’être rapprochée de celle d’Ebstein.

FE

3° Les adénopathies sus-claviculaires qui montrent

l'extension d’un néoplasme diagnostiqué préalablement

L'exérèse chirurgicale des tumeurs cancéreuses permet, dans bon nombre de cas, de procurer au malade une survie plus où moins considérable, mais à la condition, bien entendu, que l'opération porte sur la totalité du tissu cancéreux et qu’on ne laisse subsister dans l'organisme ni débris de la tumeur, ni métastase ganglionnaire.

La question de savoir si tel ou tel cancer est ou non opérable est primordiale pour le chirurgien et il convient

donc de s'attacher avec un soin tout particulier à dépis-

Le =

ler toutes les localisations secondaires de Ja néoplasie.

Or il est facile de trouver dans les observations publiées des cas de cancer utérin ou stomacal dans lesquels l’adénopathie sus-claviculaire constituait la seule métastase apparente, ou à peu près. Assurément, il est permis d'objecter qu’une telle âdénopathie n’est pas forcément cancéreuse et qu’il serait blämable de priver un malade d’une opération bienfaisante sur la constatation d’un signe de valeur incertaine : mais, il est bien facile, répondrons-nous, de s'assurer par l’histologie de la nature cancéreuse ou non de cette adénopathie ; l'extirpation du ganglion ou de la masse ganglionnaire conslilue une intervention de gravité minime, qui rentre dans le cadre de la biopsie et qui permet d’avoir une

opinion décisive à cet égard.

4 L’oblitération cancéreuse du canal thoracique et

l’adénopathie sus-claviculaire.

Dans la plupart des cas que nous avons envisagés plus haut, il n’y avait pas d’oblitération du canal thoracique et si celui-ci avait charrié des cellules cancéreuses, celles-ci n’avaient pas colonisé sur lui au point de réaliser une obstruction complète.

Mais les observations de MM. Mathieu et Nattan-Larrier, de M. Ménétrier et de ses élèves, en particulier de M. Piot (qui a récemment consacré à ce sujet sa thèse

inaugurale et une Revue générale de la Gazette des

Hôpitaux) ont permis de tracer à l’oblitération cancéreuse du canal thoracique une symptomatologie suffisamment nelte pour que le diagnostie exact puisse être posé dans quelques cas ; c’est l’ensemble de ces symptômes que M. Carnot a très justement proposé de nommer syndrome de Ménétrier.Ce syndrome estessentiel-

lement constitué par les éléments suivants (1) :

1° UN ŒDÈME A TOPOGRAPHIE SPÉCIALE. — C'est le symptôme primordial ; l'œdème est pâle, dur, résiste au doigt qui le déprime difficilement. Son début est exceptionnellement brusque, presque toujours assez

lent ; il apparaît au niveau des membres inférieurs, le droit et le gauche également et remonte progressive-

ment de l’extrémité du membre vers la racine. Les parois abdominales, la région lombaire sont ensuite envahies et, quelques jours après, la moitié gauche de la paroi thoracique ; enfin, le bras gauche est atteint ; de telle sorte que l’æœdème siège en somme dans le territoire du canal thoracique ; il respecte par conséquent la moitié droite du thorax, le bras droit et la tête, tributaire de la grande veine lymphatique.

La limite entre la région œdématiée et les zones saines est quelquefois indiquée par un bourrelet.

Il faut ajouter que la topographie de cet œdème est souvent défigurée car, à une période tardive, il apparaît

une œdème surajouté d’origine veineuse ; ce dernier est