AUSCULTATION
C’est le plus souvent, dans un examen rapide, le seul qui soit pratiqué. C’est presque un réflexe que de mettre son oreille sur la poitrine d’un enfant à examiner rapidement, mais cela ne doit pas faire oublier l’importance des examens que nous venons d'étudier.
D'ailleurs, pendant le temps qui leur est consacré, l’enfant se calme, se repose, l’émotion qu'il ressentait l’abandonne. On est donc dans de bonnes conditions pour pratiquer l'auscultation immédiate et médiate.
L’inlensilé des bruits du cœur est augmentée par les émotions les exercices physiques, mais, chez l’enfant, à cause de la faible épaisseur de la paroi thoracique, elle est plus apparente que réelle.
Si l'augmentation d'intensité du premier bruil est un signe important de sténose chronique, son affaiblissement est, par contre, un signe rencontré au cours d’une cardiopathie aiguë rhumatismale. C’est dans ces
deraières conditions qu’on constate chez l’enfant une exagération du deuxième bruit.
Le troisième bruit dit « physiologique » se manifeste par un bruit sourd, survenant après le deuxième bruit, l'intervalle de temps qui les sépare étant trop long pour qu'il s’agisse d’un dédoublement par asynchronisme sigmoïdien ; un soulèvement tactile accompagne fréquemment le bruit surajouté. On l'entend surtout à la pointe et dans la région méso-cardiaque, mais l’aire d’auscultation peut s'étendre vers la base. L’intensité est variable et dans le décubitus latéral gauche, qui est la position optima, on peut l’entendre avec un maximum de netteté. C’estun bruit éphémère, ne persistant pas pendant toute la durée de l’examen et dans la position debout. Un examen très attentif permet de constater qu’il s’accompagne presque toujours d’un souffle doux protosystolique et d’un soulèvement de la pointe protodiastolique.
Si nous insistons quelque peu sur la description de ce troisième bruit, c’est que, pour certains one il est dit physiologique, s’entendant chez les adolescents et chez les enfants indemnes de toute tare cardiaque. Obratzow et Gübewutz ont relevé son existence chez go à 95 % des sujets normaux. Pour Gubsanariou il est par contre exceptionnel chez les sujets à cœur et à système nerveux suffisamment robustes. Daniel Routier et Van Bogaert insistent sur le fait qu’ils l'ont constaté chez des convalescents de rhumatisme articulaire aigu en dehors de toute atteinte cardiaque, chez des jeunes gens de 18 à
25 ans, sans anomalie cardiaque, mais se plaignant d’angoisses, de paresthésies précordiales, de bouffées vasomotrices avec sudation, de tachycardie émotive, en un mot de signes d'hyperexcitabilité neuro-végétative. C’est par cette hypervagotonie spontanée des jeunes sujets au cours de certaines affections, et, en particulier, du rhumatisme articulaire aigu, qu’on expliquerait la fréquence du troisième bruit chez les enfants et au cours de cette maladie. Enfin, associé à des signes de cardio-valvulite mitrale ou aortique, il est persistant et s’accentue à l'effort.
Le bruit de galop enfin, signe de cardiopathie grave, est exceptionnel dans les conditions où nous nous sommes placés.
Nous n'insisterons pas ici sur la description des souffles valvulaires, mais nous nous arrêterons un peu plus longuement à l'étude des souffles anorganiques ; c’est qu’en effet, ils s’entendent fréquemment chez les enfants émotifs, chez les écoliers.
Pour Laubry, il faut distinguer, entre les souffles anorganiques, des souffles fonctionnels intra-cardiaques et des souffles extra-cardiaques ou cardiopulmonaires.
Les souffles fonclionnels inlra-cardiaques se différen— cient des souffles organiques par la nature de l’orifice où se produit la veine liquide. Si l’appareil valvulaire est indemne, on peut par contre observer des modifications de voisinage : dilatations cavitaires et valvulaires, rétraction ou induration sus ou sous-orificielles, altérations de consistance et de couleur du myocarde ;
ARE PER MES souvent aussi aucune lésion macroscopique n’est décelable.
A côté des souffles valvulaires fonctionnels s'entendant au cours des cardiopathies évolutives, il existe souvent chez les enfants, les anémiques, les nerveux, les instables, des souffles fonctionnels non valvulaires, d’origine d’ailleurs non élucidée. Ce sont les souffles de croissance ou les « souffles de consultation » observés par Potain qui, contrairement aux auteurs actuels, les croyait tous d’origine cardiopulmonaire. Ils sont presque tous systoliques, doux et aspiratifs, et s'entendent surtout dans une zone d'élection proche de la base ou méso-cardiaque, au niveau du troisième espace intercostal gauche. Il faut savoir que, chez l’enfant, ils s'entendent souvent audessous de la clavicule. Ils sont essentiellement variables avec le moment de l’auscultation, le décubitus, la rapidité des mouvements du cœur.
Les souffles exlra-cardiaques ou cardio-pulmonaires ont été bien décrits et expliqués par Potain. On les entend chez les enfants et chez les adolescents à thorax étroit et à petit cœur. Siégeant aux limites des deux matités cardiaques, ils sontdoux, aspiratifs, brefs, superficiels, et s’ajoutent aux bruits du cœur sans les modifier.
De cette étude sur les souffles entendus au cours de l’auscultation, nous retiendrons donc la fréquence chez les enfants de souffles anorganiques qui commandent un examen attentif si l’on ne veut commettre des erreurs regrettables en diagnostiquant à la légère une lésion valvulaire inexistante.
RMS
Les frotiements sont souvent d’une faible intensité chez l'enfant ; cependant ils sont bien perçus dans les cas de pancardite rhumatismale, manquant par contre régulièrement dans les péricardites purulentes à pneumocoques.
Telles sont les particularités que peut présenter, chez l'enfant, l'examen du cœur. Inspection et palpation, percussion et surtout auscultation devront être faites systématiquement à l’occasion d’un examen médical même sommaire. Ils seront presque toujours suffisants pour permettre un diagnostic exact.
Dans les cas où l’examen du cœur aura révélé une anomalie quelconque, il sera nécessaire de mesurer la tension artérielle.
La tension artérielle systolique, chez les enfants normaux au-dessous de 16 ans, n’excède pas 120 à 125 mm. D’après les chiffres de Durand-Wieil, Gaujoux, Nobécourt, la tension artérielle systolique
serait :
DORE ANA SRE ERA en rer Ta 9 5 Pme € DE M 5 ver | OR ET RE ES 8 à 10 DeGFAMO ANSE ASS MT RTE nue 9 à 11 DS I RENE PAR TT Re PT MERE Ua OS ne UE re eus ds 114 12
La pression diastolique n’excéderait pas 6 pour Judson. Toutes les fois que ces chiffres sont dépassés notablement et d’une façon constante, il y a hypertension artérielle.
En dehors de l'hypertension artérielle survenant au
cours des néphrites aiguës ou chroniques, l’hyper-
tension artérielle est exceptionnelle chez l'enfant. Le ne plupart des auteurs insistent sur le rôle de l’hérédosyphilis. Chez l’enfant, l'hypertension artérielle se manifeste par des troubles variables : céphalée, convulsions, algies diverses, rarement hémorragies. Les troubles rénaux sont presque constants. A l’examen, le cœur est souvent hypertrophié et dilaté. L'évolution se fait le plus souvent vers la mort. Elle résulte généralement de la décompensation cardiaque, plus rarement d’urémie ou d'accidents céré— braux. |
Il est intéressant pour le médecin scolaire de connaître les modifications que la tension artérielle peut subir à la suite d’un effort violent ou prolongé. Ces constatations pourront lui fournir des indications précieuses dans la direction de l'éducation physique et l'orientation vers les sports.
Il nous reste maintenant à étudier deux examens complémentaires relevant plus du domaine du spécialiste que de celui du clinicien de médecine générale. Quoi qu’il en soit, ils sont susceptibles de donner des renseignements toujours intéressants, voire indispensables, dans les cas difficiles ; ce sont la radiologie et l’électrocardiographie.
La Radiologie.
La radioscopie, si communément pratiquée chez l'enfant comme complément d'un examen pulmonaire, l’est plus rarement comme complément d’un
FC
pas le médecin inspecteur qui, à l’école, pratiquera un tel examen. Mais c’est sur sa demande, dans une consultation spéciale, chez un spécialiste privé, dans un dispensaire scolaire que sera pratiqué l’examen radiologique.
En pathologie cardiaque, les résultats donnés par les orthodiagrammes sont suffisants pour confirmer ou étayer un diagnostic clinique hésitant. Sauf au niveau du bord droit des gros vaisseaux et du bord de l'oreillette droite, l’orthoradiographie reproduit presque exactement le tracé obtenu par la recherche
de la matité relative. Deux diamètres surtout sont
importants à considérer ; ce sont :
Un diamètre longitudinal allant de l'extrémité supérieure du bord droit à la pointe du cœur et intéres- ‘sant le ventricule gauche.
Un diamètre transversal dont l’exagération répond à
Ja dilatation du ventricule droit.
Enfin, il existe un diamètre basal dont l'allongement
est fonction de l’augmentation des deux ventricules. Les chiffres moyens donnés par Veitk dans son
tableau sont les suivants :
Enfant mesurant de 111 à 120 Cm. :
diamètre longitudinal................. minimum 8,6 — Re Di does moyen 9,3
LE RE PS ETS MR RE TN PTE maximum 9,9
diamètre transversal ................. minimum 8,4
er dre Pts ne moyen 8,42 LT NA ER TERRE ET A ETS . maximum 9,8
en cardiaque. Il est bien entendu que ce n’est
efesnets se ls oies svri eue
ete et$ie e el rte eee aise
diamètre transversales sr SRE minimum 9,3.
AE ed D 2 SR moyen 10,9 ON LR D PR ne .. maximum 12
Enfant mesurant de 130 à 140 centimètres :
diamètre longitudinal.... minimum............. 9,3 | ER tes TMOYeR RE TES “5. 1039 — MAR LTUID ER Da ru A diamètre transversal. ... HIAUNN RP CPU « — IHOVÈR ARS A TN 9,87 — MaxIMUM 4.25 11,4
Ces chiffres sont moyens et se retrouvent sensiblement chez d’autres auteurs. \
Quant à la forme générale du cœur et à son volume, des précisions ont été données par Mackee au Mare de Pédiatrie de Turin en 1929. L
Pour cet auteur, chez les enfants de 1 à 10 ans, la forme trapézoïdale est la plus fréquente ; la forme ovoïde (cœur en goutte), se voyant surtout chez le grand enfant et l’adolescent. Jusqu'à 10 ans le diamètre du cœur est égal à la moitié du diamètre thoracique et un tiers seulement de ce diamètre se trouve à droite de la ligne médio-sternale. Chez tous les enfants examinés le caractère familial de la forme du cœur était évident.
Electrocardiogramme.
L'examen électrocardiographique rendra service, dans quelque cas, au médecin scolaire pour poser un diagnostic précis dans les cas difficiles et pour établir un pronostic. Certes, le recours à cet examen spécial sera rare, mais 1l est nécessaire de savoir interpréter correctement les tracés électrocardiographiques.
Sans étudier les caractéristiques de l’électrocardiogramme normal, nous étudierons brièvement les particularités qui différencient l’électrocardiogramme de l’adulte normal de celui de lenfant normal à l’âge scolaire. Ces particularités ont fait l’objet de nombreux travaux américains et d’une thèse récente (Dr J. Richard ; thèse Paris, 1938).
