PATHOGÉNIE

Aucun progrès n’a été réalisé ces dernières années dans l'étude de la pathogénie des lésions cardiaques.

Le cœur semble mois exposé que les autres viscères : cerveau, rate, foie. Cependant, suivant les phases de sa révolution, il se présente sous des aspects différents, d’où la grande diversité des lésions produites.

Aïnsi lorsqu'un coup atteint la région précordiale en fin de systole, au moment où les valvules sigmoïdes viennent de se refermer, la pression artérielle alors à son maxima va encore brusquement s'élever. Il s’ensuivra alors, avant que l’élasticité artérielle ait pu jouer, une aug-

à e deb ee [58], aucun à pertinent n’a pu réaliser ne 7 ésion même par un synchronisme minutieux des coups avec la fin de la

En fin de diastole ventriculaire, au contraire, le venticuie Sanoie ia atteint son état de réplétion maxima. Une brusque augmentation de … CE ression survient-elle, due à un choc précordial ? Les valvules sigmoïdes doivent alors s'ouvrir et sans doute suffisent-elles souvent à protéger par à __ l’abaissement de la pression intraventriculaire les valvules mitrales, fait j

constaté par toutes les statistiques. Mais dans quelques cas, l'ouverture

des sigmoïdes n’a pas été suffisante et la valvule mitrale doit supporter

une pression intraventriculaire trop élevée. Les cordages et les piliers 0

tendineux peuvent être alors dilacérés. Comment expliquer d’autre part le mode d’action du traumatisme ?

Directement appliqué sur la face antérieure de la cage thoracique, il

A peut réaliser une compression brutale et aller comprimer le cœur sur la

face antérieure du rachis. Les lésions seraient surtout sensibles lorsque

le cœur se trouve gorgé de sang, en fin de diastole. Cependant la cage thoracique est-elle assez souple, pour permettre cette compression bru-

tale sans se briser ? Il est un fait : dans le cas d’une compression lente,

le cœur peut fort bien s'adapter.

La contusion semble, par contre, être un mécanisme plus habituel. Une violence extérieure brutale, assez diffuse, meurtrit directement le cœur, à travers le plastron sterno-costal. Les désordres anatomiques constatés dans ces cas sont toujours importants, en particulier au niveau du myocarde. Le cœur se trouve alors projeté contre la face antérieure du rachis, ce qui explique la majorité des lésions endocarditiques ou péricardiques localisées à l'oreillette droite (Osporn [45]). Ces lésions surviendront d’ailleurs sur un muscle cardiaque dur, contracté et sans doute plus particulièrement au moment de la systole.

L'atteinte indirecte cependant semble dévoir être prise davantage en considération. Nous avons vu certains travaux tenter de montrer une atteinte cardiaque d’ailleurs légère, dans les cas de polytraumatismes. Une expérimentation de Beck [9] vient confirmer ces faits. Des coups appliqués sur l'abdomen peuvent entraîner de petites hémorragies myocardiques et une dilatation cardiaque aiguë en même temps que la pression sanguine s'élève dans l'oreillette droite.

Ces faits d'autre part peuvent conduire à la réflexion suivante : est-on bien sûr qu’au cours du traumatisme incriminé, une projection brutale sur la poitrine ou sur le dos n’est pas à l’origine des troubles provoqués ?

Il n’en reste cependant pas moins que l'incidence des polytraumatismes sur le cœur demeure une question intéressante à envisager. D’ail-

A . et dre une déch chirure an l'oreillette ! est-elle susceptible de déterminer une élévation de. pression brutale, capable de produire une lésion valvulaire ? Rien n pendant à à s élever formellement contre Ci

SYMPTOMATOLOGIE NS Nous voulons, dans ce chapitre, exposer simplement les gestes à à accomplir devant: LA traumatisé susceptible de présenter une atteinte Le cardiaque. Î

Auparavant, nous récapitulerons brièvement les différentes maniere dont peut se présenter ce traumatisé. \ ë

Bien entendu, nous éliminerons la mort par rupture immédiate avec grand délabrement cardiaque. Insistons surtout sur le fait que le malade peut être amené avec d'emblée des symptômes très graves, et en peu d'heures la mort survient, soit par tamponnement du myocarde, soit par l'apparition d’une asystolie brutale. D’autres fois, le tableau clinique semble moins violent, mais en peu de jours, parfois en quelques semaïines, la mort peut survenir inopinément, soit par suite d’un état d’asystolie aiguë, soit du fait de la rupture du foyer myocardique infarci, soit encore par embolie pulmonaire. Des douleurs à caractère angineux peuvent encore apparaître au bout de quelques jours.

Dans l’évolution immédiate des lésions cardiaques, nous de rons l'insuffisance progressive cardiaque, soit du fait d’une lésion du Ÿ myocarde, soit encore par suite d’une cardiopathie valvulaire, conséquence du traumatisme. Nous envisagerons aussi la constitution d’un anévrysme du myocarde, les états d’hyposystolie, les troubles du rythme cardiaque et les troubles cardiaques fonctionnels qui apparaissent sou- Ÿ vent dès le traumatisme.

Nous envisagerons enfin les troubles régressifs, sans doute plus fréquents après un traumatisme en général précordial et de violence moyenne.

On ne saurait donner le tableau typique d’un traumatisé présentant

up

Cette oo: très fréquente, inde parfois, très vive, revêt alone

E premier Fe aa e Les ee suivi d'une ere imé ate ou, tout au moins, d'un . lipothymique avec inhibition

: ‘sujet peut même se présenter avec tous ie signes “du os tra ratique, tels que: sueurs profuses, refroidissement des extrémités, ypotension artérielle, angoisse. &

ai cet épisode fait suite une période de troubles fonctionnels varia-

- Le malade présente une Hi. parfois très vive, très doulou- Ë

un caractère angoissant et constrictif, et le malade évite même le moindre mouvement de peur de l’exacerber. De siège précordial, elle

irradie vers l’épigastre, des régions cervicales, la région interscapulaire. On doit distinguer des algies provoquées par les fractures éventuelles de

côte. Dans un cas sur six, note BELLOT, cette douleur, donnant littéralement une sensation de déchirure dans la poitrine, est une des caractéris-

tiques des ruptures valvulaires.

Cette sensation, qui va persister parfois des semaines, va s’atténuer

avec une extrême lenteur. Il en est de même pour la dyspnée, réveillée

souvent par l'effort et la toux.

On est encore fréquemment frappé par l'aspect cyanotique du malade, et la turgescence des jugulaires au milieu des signes de choc traumatique doit faire penser à une lésion cardiaque. Quelques crachats hémoptoïques ont été notés (Mac Grzz [42]. Enfin, dans l’avenir, l’attention sera attirée par cet état « d'incapacité subite» dont parle BLan- CHARD : tout effort chez ces sujets qui vaquaient auparavant à des occupations souvent pénibles, sera impossible.

L’examen du traumatisé revêt une importance si particulière, tant du point de vue médical que du point de vue médico-légal, que HADoRN en 1940 propose l’adoption d’une fiche de renseignements dont la teneur nous semble englober toutes les éventualités.

À l’examen clinique, une fois les circonstances de l’accident recueil-