LÉSIONS MULTIPLES DES NERFS CRANIENS DANS LE ZONA

Les observations de ce genre sont encore beaucoup plus rares que celles de paralysies faciales ou ophtalmiques isolées.

L'observation quenous avons recueillie à la consultation

de M. Lannois nous en offre un type aussi intéressant par

sa rareté que par les particularités qu’elle présente. Cette observation nous a amené à rechercher les cas de ce genre déjà publiés jusqu’à ce jour. La bibliographie est pauvre en documents de cette nature; nous pouvons citer toutefois les travaux de MM. Letulle et Raymond, en France. Les observations allemandes sont plus complètes. Ham-

merschlag, Grasmann, Remak, Strübing, Kaufmann,

en ont publié un certain nombre agrémentées de commentaires intéressant surtout l'étiologie et la pathogénie. Deux de ces publications ont tout particulièrement arrêté notre attention en raison de la ressemblance qu’elles affectent avec notre observation personnelle et des discussions scientifiques qui les accompagnent.

Nous reproduisons au complet les traductions que nous

avons faites des travaux de Hammerschlag, Strubing,

Remak et Grasmann.

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OBSERVATION I (personnelle).

Consultation gratuite de M. le professeur LanNois.

F... Pierre, quarante-cinqans, jardinier, nousraconte l’histoire suivante : | c

Le 24 septembre 1898, après avoir les jours précédents travaillé à beaucoup d’arrosages s'est réveillé avec de la raideur dans la moitié gauche du cou; il éprouvait aussi de vives démangeaisons qui s’étendaient depuis l'épaule jusqu’à la moitié gauche de la face et même du crâne. Z{ n'avait jamais souffert du froid. à

Le face est relativement indemne bien que la branche supérieure du trijumeau fût prise et qu’il y eùüt quelques vésicules au-dessus de l’œil gauche.

Le malade est pris en même temps de bourdonnements et de vértiges pour lesquels au bout de trois ou quatre jours :ïl demanda un conseil à M. le docteur Dor chez lequel il était employé. À ce moment, M. Dor lui fait remarquer qu'il avait une paralysie faciale du côté gauche, ce dont il ne s'était pas aperçu.

Après avoir traité ce malade pendant quelque temps par l'électricité, M. Dor l’envoie à la consultation gratuite de M. le professeur agrégé Lannois à cause de la persistance de la paralysie faciale et des phénomènes auriculaires.

Il s’y présente le 27 décembre 1898. À ce moment, il n’existe plus de traces de l’éruption de zona ; mais la paralysie faciale est encore très manifeste et a tous les caractères de la paralysie périphérique. Les plis ont disparu presque complètement dans toute la partie gauche de la face : le pli naso-génien est forte-

ment abaissé. |

L'œil reste à demi ouvert lorsque le malade fait un effort

pour le fermer et on constate que le globe oculaire se dévie en haut et en dehors.

Le malade ne peut siffler et souffle difficilement. La langue est déviée à droite. Pas de modifications du voile du palais où la luette est médiane.

F... se plaint toujours d’avoir des bourdonnements d'oreilles qu'il nous compare à un sifflement qui le gêne, mais ne l'empêche pas de dormir. Il a également des vertiges mais is sont moins forts actuellement qu'au début de l’affection, Dès le début, ces vertiges ont affecté la forme continue et ont présenté une certaine intensité. Le malade dit qu'il avait l’aspect d’un homme ivre et il lui était impossible de marcher sans une canne ou sans s'appuyer contre les murs : il n’est jamais tombé, Lorsque le vertige est un peu plus fort, il. a une sensation de nausée, mais n’a jamais eu de vomissements.

Il entend un peu moins de l'oreille gauche que de la droite. De fait, avec une montre qni s'entend normalement à 80 centimètres environ, il n’entend qu’à 15 centimètres à gauche et à 40 centimètres à droite.

Il entend lPacoumetre de Polizer à 2 mètres à gauche et à 15 centimètres à droite,

L'examen de loreille ne montre pas de lésions actuelles en dehors d’une sclérose légere, déja ancienne et qui, existe des deux côtés. .

A droite, le manche est vertical et on aperçoit la longue branche de l’enclume dans le cadran postéro-supérieur qui est un peu déprimé; le triangle lumineux est conservé.

A gauche, il y a en outre un léger degré d’épaississement dans le cadran postéro-inférieur où l’on trouve deux petites brides qui partent de l’ombilie et se dirigent en bas et en arrière. Nulle part on ne trouve de traces de cicatrices ou de perforations. L'expérience de Weber est douteuse. Habituellement le malade latéralise le son du diapason vertex du côté droit. L'expérience de Rinn est positive des deux côtés.

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. Il n’y a d’ailleurs aucune lésion viscérale.

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Le malade fut suivi un mois environ à la consultation. On lui donna de l'iodure et on fit quelques cathétérismes de la trompe gauche sans obtenir de modifications sérieuses du côté de l'oreille.

La paralysie faciale s’améliorait lentement.

Nous avons l’occasion de revoir notre malade dans les premiers jours de mars et nous constatons ce qui suit :

La paralysie faciale va beaucoup mieux, l’œil se ferme complètement, avec un peu de difficulté cependant, la langue est droite.

Les bourdonnements d’oreille sont toujours continus mais

peu intenses. Quelques rares et légers vertiges. L’audition est

normale à droite, encore affaiblie assez considérablement à gauche.

Le malade ne suit aucun traitement.

Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue.

D'abord, dans le caractère topographique de l’éruption zostérienne, nous trouvons certaines particularités qui ne sont pas sans présenter un réel intérêt et desquelles on peut tirer des conclusions précieuses pour la cause de la théorie infectieuse du zona.

Il est à remarquer que l’éruption envahissait deux territoires tributaires de sources nerveuses différentes. L’éruption principale se composait degroupes vésiculaires situés sur la région occipitale inférieure et supérieure innervée par le nerf grand auriculaire, sur la face postérieure de la conque, du lobule de l'oreille et la face postérieure du conduit auditif ; enfin au-dessous du menton en longeant le bord inférieur du maxillaire. L’éruption s’arrêtait brusquement et nettement par une ligne suivant très exactement la courbe du bord inférieur de la

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mâchoire. Cette particularité était même si saillante qu’elle avait attiré l’attention du malade et éveillé sa curiosité. À plusieurs reprises et avec insistance il nous en fit la remarque. Cette disposition des vésicules répond bien exactement au type décrit par Bærensprung sous le nom de +04 occipito-collaris.

D'autre part, une deuxième éruption beaucoup moins confluente occupait la région fronto-temporo-pariétale, siège du zona ophtalmique. |

En réalité, deux éruptions bien distinctes : l’une suivant le trajet des filets du plexus cervical superficiel, l’autre, intéressant une région tributaire de la branche ophtalmique.

Plus instructive encore est la constatation des troubles nerveux observés du côté de l’oreille interne qui accompagnaient la paralysie faciale : diminution de l’acuité auditive, vertiges, titubation, bourdonnements, et qui semblent indiquer que le nerf auditif a été intéressé en même temps que le plexus brachial, la branche ophtalmique et le tronc trifacial.

Cette observation nous démontre donc :

1° La possibilité de la coexistence de deux zonas (occipital et ophtalmique) ;

2° La multiplicité possible des troubles nerveux du côté des nerfs craniens :

a) Troubles sensitifs du côté du trijumeau ;

b) Troubles moteurs du tronc trifacial ; |

c) Enfin lésions (anatomique ou fonctionnelle) du nerf acoustique ayant donné lieu à des troubles que l’on doit mettre sur le compte d’une excitation plutôt que d’une paralysie,

Dans les autres observations. que nous reproduisons

ici, nous trouvons cette même diversité dans le siège, la nature des lésions; la même. multiplicité des organes intéressés fonctionnellement ou anatomiquement. Ce qui paraît le plus singulier dans notre observation; c'est l’existence des troubles du côté de l'appareil de l'audition. Dans la plupart des publications, les lésions du nerf auditif sont simplement citées au passage à titre d'épisode banal. Peu d'auteurs en ont recherché la cause ou la pathogénie. Du reste, ces troubles de l’audition sont fort variables et le plus souvent passagers. Ici, il s’agit d'hyperacousiecomme dans les cas rapportés par Strubing, Woigt, Raymond; là, au contreire, il est question d'hypoacousie : tels sont les faits de Testaz, Klippel et Aynaud, Grasmann; ailleurs enfin, ce sont des troubles plus sérieux et plus complexes : bourdonnements, vertiges. perversion des sensations auditives, réactions paradoxales, | voire même surdité totale (Woigt, Kaufmann, Hammerschlag, Lannois).

Nous croyons devoir insérer à cette place la traduction des trois observations qui se rapprochent le plus de la nôtre.

OBSERVATION IT (HammerscHLaG) (1)

Sur un cas d'affection aiguë et simultanée du facial, de l'auditif et du trijumeau.

(Traduction inédite)

Le malade est un tourneur sur nacre, âgé de trente-deux ans. Il est issu d’une famille où les enfants étaient nombreux. Onze de ses frères et sœurs sont morts dans leur jeune âge, Ilest

(1) Déjà cité.

marié et père de cinq enfants. En 1888, il fut atteint d’une bronchite ; il toussa passablement jusqu'en 1894, ne cracha jamais le sang et ne soufrit jamais de sueurs nocturnes. Depuis, il prétend avoir toujours été en bonne santé.

Sa maladie actuelle date du 20 mars de cette année (1898). H en fournit lui-même les raisons suivantes :

14 mars. — Il fit à travers la pluie et la neige tombant avec violence une marche forcée qui dura quatre heures et qui entraîna une sueur abondante. Le côté droit de son visage était particulierement exposé à la tempête. Cinq jours après, le 19 mars au soir, il eut le frisson pendant trois ou quatre heures, et dut se coucher. Il éprouva des nausées et de violents vertiges pendant lesquels les objets lui paraissaient tourner de droite à gauche. En fermant les veux, le vertige’ cessait. Le malade se sentait abattu et avait de vives céphalées. Le 20 au matin, il s’éveilla avec une violente douleur pongitive dans l'oreille droite, qui était en même temps le siège d’un bourdonnement continuel. Le vertige avait augmenté, else compliquait d’une violente nausée. Le malade sentit aussi que sa bouche ne se fermait plus du côté droit, et que la moitié droite de son visage était tendue. Les douleurs rayonnaient surtout vers le front, vers l’angle oculo-nasal droit et dans les dents des mâchoires supérieure et inférieure droites. L'œil droit ne pouvait plus se fermer, et sur la moitié droite de la langue le

. malade ne pouvait rien sentir. Il fournit aussi ce renseignement

«qu’il lui arrivait moins d’air par la moitié droite du nez ». Cet état persisla sans modification jusqu’au 22 mars. Ce jour-là, le malade remarqua pour la première fois qu’il éprouvait une sensation de frottement à la face supérieure de la cornée de

J’œil droit, et que la sécrétion lacrymale ne s’accomplissait plus

à cet œil. Le même jour, le malade vomit une fois.

23 mars. — Je le vis pour la premiere fois à lambulance de la clinique des oreilles, et je constatai au pavillon de l'oreille droite l’affection qui va être décrite.

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29 mars. — Le malade fut admis à la clinique du professeur Nothnagel. 2

L'observation fournit les données suivantes : é

Les organes internes sont sains ; l'examen de l’urine donne

un résultat négatif.

Le visage est asymétrique ; le front est ridé, les ailes du nez mobiles, l'angle de la bouche dévié ; le sourire est possible à gauche seulement. Le malade ne peut ni siffler, ni gonfler les joues. Sous l’innervation de la branche buccale du facial, les muscles ne se tendent qu'à gauche et non à droite. La moitié droite de la bouche s'ouvre avec moins de résistance que la moitié gauche. L’œil droit ne peut se fermer qu’en laissant une ouverture palpébrable de 8 millimètres. Si on essaye de le fermer, le globe oculaire se tourne en haut, La paupière inférieure droite est un peu éloignée du globe oculaire, le pli naso-labial droit est comblé; l'angle de la bouche est plus profond à droite qu’à gauche.

Les pupilles sont d'étendue moyenne et égales, elles réagissent vivement. Le globe oculaire se meut librement dans toutes les directions. Si le regard est fortement dirigé de ce côté, il se produit de légères contractions rappelant le nystagmus. On constate de plus que le malade ne pleure pas de l'œil droit et que la sécrétion lacrymale est complètement tarie à droite. Il déclare lui-même avoir remarqué une sécheresse singulière à Pœil droit. La conjonctive de la paupière inférieure droite est d’un rouge plus vif qu’à gauche ; il en est de même de la conjonctive du globe oculaire.

L'examen de l'organe auditif a fourni les résultats suivants:

Oreille externe droite (Prof. Finzer) : Dans l’excavation de l’helix, au lobule, aussi bien à la face externe qu’a la face postérieure, et aussi à la base du tragus, on remarque un groupe d’efflorescences de grosseur variant entre une tête d’épingle et une lentille, recouvertes d’une petite croûte tres mince. La peau environnante est légèrement enflammée.

Diagnostic : Herpès zoster.

Le conduit auriculaire est large, sans efflorescences, La

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