CHAPITRE- VII ÉVOLUTION

On peut considérer que les blessés présentent tout d'abord un ensemble de signes généraux plus ou moins graves, et secondairement des troubles qui attirent plus spécialement l'attention sur leurs appareils auditifs. Ces troubles ne constituent d’ailleurs qu'un cas particulier, on a également observé, dans les mêmes conditions, consécutivement à des déflagrations et sans plaie extérieure des hémiplégies, des paraplégies, des hémorragies méningées (Guillain). Ce sont ces symptômes généraux immédiats, communs à tous les cas, dont l'ensemble peut être dénommé « syndrome commo-

tüionnel ».

Syndrome commotionnel.

Le premier de ces symptômes est une perte de connaissance de durée variable (2 ou 3 heures jusqu’à plusieurs jours). Le blessé sort du coma mais reste souvent obnubilé, hébété, & abruti ».

On trouve à l'examen une asthénie générale sans

paralysie vraie, la marche est ataxique, quelquefois il

eg

existe de la claudication intermittente. L’asthénie physique est doublée d’une asthénie psychique, une fatigabilité extrême du système nerveux qui s’épuise facilement. Le blessé se plaint d'insomnie, de cauchemars. Il a parfois du tremblemént des doigts, des lèvres, de la langue, des spasmes musculaires, des mouvements myocloniques; il se plaint presque toujours aussi de vertiges avec des nausées et quelquefois des vomissements. à |

Les réflexes sont généralement exagérés pendant les premiers jours; il existe parfois du clonus du pied, de la rotule. La recherche du signe de Babinski est le plus souvent négative. Les réactions pupillaires ne sont pas modifiées, la tension artérielle normale, quelquefois le pouls est instable, il peut exister de la bradycardie ou de la tachycardie.

La ponction lombaire ne donne très souvent aucun renseignement : pas d'hypertension, pas de sang ni de coloration du liquide, pas d’albumine en quantité: notable, pas d'éléments figurés. |

Dès cette période l'existence d’une otorragie abondante signalée par le blessé a pu attirer l'attention du côté des oreilles. (Il y a quelquefois, des troubles dans la sphère, d’autres paires crâniennes que l’auditif : amaurose). US

Très souvent ces symptômes, même alarmants, s’amendent de façon assez rapide, en quelques jours parfois. Dans bien des cas, en quatre à six semaines, tout est rentré dans l’ordre. Il peut persister plus ou moins longtemps de l’amaigrissement, amyotrophie qui a

ten

beaucoup frappé certains auteurs (Du Roselle et Ober thur), de l'anorexie, de la pollakiurie, des raideurs, crampes, tremblements des extrémités, trémulation de la parole, aphonie, bégaiement, de la céphalée, une. apathie très marquée, parfois un véritable état de demisommeil, des douleurs rachidiennes osseuses ou articulaires, des paresthésies diverses : signalons que le blessé est fréquemment amnésique, ne se rappelant plus les circonstances de l'accident.

Dans d’autres cas, au contraire, des troubles moteurs, sensitifs, sensoriels où même mentaux, s'installent, constituant pour ainsi dire les séquelles de ce syndrome commotionnel. 4

Triade symptomatique.

Ceux qui nous occupent sont caractérisés par la triade habituelle qui ne tarde pas à se manifester : surdité, bourdonnements, vertiges.

La surdité, ou plutôt l'hypoacousie, peut affecter une seule ou les deux oreilles. Dans les cas légers, c’est « une pénible sensation de plénitude, il semble qu'il y ait dans le conduit un tampon d'ouate tassée qui voile les sons » (Lermoyez). Dans les cas graves, c’est une surdité vraie, quelquefois très intense « un obus éclate, l'oreille meurt ».

Les bourdonnements sont fréquents et constituent un symptôme des plus pénibles et des plus tenaces : sensation de vol de moustique, sonneries de cloches, etc., quelquefois, par un phénomène de représentation psy-

chique, sifflement d’obus. Ils s’accompagnent d’une sen-

sation de constriction et gênent parfois, par leur intensité, l'examen acoumétrique.

Les vertiges enfin, avec souvent sueurs froides, angoisse précordiale, ‘etc. Ils existent souvent, même lorsque le blessé est au repos : il se plaint de voir tourner le lit dans lequel il est couché. S'il marche, c'est une sensation de fouler un tapis, une sensation de dérobement dans un escalier, etc. Mais, dans la règle, ils s’atténuent spontanément assez vite.

Ce sont là les signes qu’on retrouve dans toutes les observations : le syndrome commotionnel a fait place à un syndrome labyrinthique. : Ù

Au point de vue clinique, ces divers troubles peuvent être plus où moins accusés, à peine ébauchés dans cerbains cas, — et même il est probable que nombre de. commotionnés légers échappent à l'examen médical, — très marqués au contraire dans d’autres. *

Lermoyez distingue. ainsi le type bénin et le type grave de « commotion labyrinthique ». Dans le premier cas le sujet est seulement étourdi; il ne présente aucune lésion otoscopique, il guérit au bout de quelques semaines de repos. « C’est un petit blessé qui, au bout d’un mois en moyenne, peut reprendre sa place dans le rang ». à ;

Dans le second, il présente au complet le syndrome commotionnel dont nous venons de parler. « C’est un grand blessé qu'il faut coucher et évacuer ».

Au bout d’un temps variable, plusieurs mois quel quefois, el alors que les troubles du début se sont

fo Dole

amendés, la surdité, séquelle de la commotion, est ins- allée et persiste; ‘il faut savoir qu’elle peut ne pas apparaître d'emblée : son apparition tardive n'implique pas nécessairement le soupçon de simulation.

On a même vu une hémorragie labyrinthique lardive

ne se produire que deux mois et demi après l'accident

inilial (Bourgeois), peut-être sous l'influence d’une ponction lombaire. :

L'hypoacousie une fois installée s'aggrave rarement, mais en général ne s'améliore pas non plus. Il est remarquable de voir sa persistance chez les blessés observés dans les services de l'intériéur, contraster avec Famélio-

; à TFEN J : 4 ralion rapide constatée au contraire par beaucoup d’au-

teurs chez les blessés récents et signalée dans les observations que nous avons rapportées plus haut. C’est en effet qu'il se développe à l’occasion du traumatisme de guerre des phénomènes d'association hystéro-organique, de « sinistrose » comparables à ceux qui ont été anciennement décrits par Brissaud et qui viennent se greffer sur [a gène fonctionnelle souvent légère qui résulte des désordres d’origine traumatique proprement dits. Ces troubles peuvent se manifester soit sur des sujets porteurs de lésions objectives, soit sur des sujets sans lésions objectives; de là un type de malades qui sont avant tout des psychopathes et que l’on a décrits par opposition aux sourds organiques, aux sourds labyrinthiques sous le nom de sourds psychiques, sourds menfaux, sourds cérébraux, corticaux, etc.

Livrés à eux-mêmes ces sujets « S’ancrent dans leur surdité ». Bien que possédant une audition « latente »,

ils présentent une véritable « aboulie auditive ». Ils

entendraient s'ils étaient encore capables d'écouter. Ce n’est pas par les signes reconnus à l’examen de

l'audition qu’il est possible de dépister cette « surdité

psychique »; en général, aux épreuves avec interroga-

toire le sujet n’accuse aucune perception et le plus souvent d'aucun côté. On ne note par contre ni bourdonnements, ni vertiges; les épreuves nystagmiques el

électriques ne montrent rien d’anormal, et le plus souvent ils réagissent à l'épreuve du réflexe vocal comme

les sujets normaux : c'est donc qu'ils s'entendent incons-

ciemment parler. L’attention sera attirée plutôt par l'aspect même des malades, aspect « figé », caractéristique, par l’évolution souvent capricieuse, par les contradictions relevées au cours d’examens successifs (on a noté parfois de l’hyperacousie), par la coexistence fréquente de troubles de la parole, aphonie, bégaiement,

quelquefois même surdi-mutité, de ralentissement ou

même. suspension complète des fonctions psychiques; par la coexistence de ce qu’on esl convenu d’appeler les

stigmates hystériques : zones d’hyperesthésie, zones

d'hypoesthésie ou d’anesthésie, abolition du réflexe pharyngien, rétrécissement du champ' visuel, eic.; on a signalé la possibilité de l’anesthésie de la membrane, rare d’ailleurs.

Il va sans dire que ces sujets sont entièrement de : bonne foi. Nous avons écarté de cette étude l’examen de

la surdité simulée et des épreuves destinées à dépister la simulation.

Quant aux vertiges ils passent en général au second

UT

plan, d'abord parce que la surdité fixe davantage l’attention des blessés et en outre parce qu'ils sont beaucoup moins tenaces : il se produit en général au bout de peu de temps une sorte d'adaptation, de compensation, surtout s'il n’y a pas une trop grande disproportion entre l'atteinte des deux côtés, grâce à laquelle ces troubles s'amendent et finissent par disparaître. On devra tenir le plus grand compte de ce fait en examinant le vestibule; il est de règle qu'on trouve des résultats très différents suivant l’époque où le sujet est examiné; très souvent à l’hyperexcilabilité du début fait place, au bout de quelques mois, de l'hypoexcitabilité; l’hyperexeitabilité serait une forme de transition dans les lésions récentes mal tolérées, traduisant l’irritalion des zones saines qui les avoisinent. Cette dissociation de l’évolution de la surdité et des vertiges tient, dit Lermoyez, à ce que la structure du labyrinthe antérieur est plus délicate que celle du labyrinthe postérieur. « Après résorption de l’exsudat hémorragique, le limaçon est mis absolument hors d'usage tandis que le vestibule et les canaux semi-Circulaires, même détériorés, peuvent encore apprécier grossièrement nos déplacements ».

I semble que malgré leur contigüité le vestibule et et le limaçon puissent être frappés isolément et qu'il n'y ait souvent'aucune corrélation entre l'atteinte de chacun d’eux. Non seulement les troubles ne sont pas proportionnels mais il est fréquent qu'on trouve des modifications des réactions vestibulaires chez certains blessés qui présentent des troubles cochléaires à peine

ébauchés et pouvant même paraître suspects. En cas

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de lésions: bilatérales les troubles vestibulaires sont re quelquefois plus marqués du côté où il y a le moins dé troubles cochléaires: on a. même, nous l'avons vu, signalé des cas qu’on pourrait qualifier de « commotions vestibulaires pures » ‘avec troubles localisés à cet appa-

reil à la suite d’éclatements de projectile (Baldenweck) |

Complications.

* : «+ ‘Rarement des complications intercurrentes ont pu

survenir, on a cependant signalé la possibilité de te l'aggravation secondaire des lésions au bout de plusieurs | mois par des crises de labyrinthite de pathogénie incer- .taine, peut-être à l'occasion d'une ponction lombaire. On a pu voir également se développer une méningite à + Ÿ la faveur d’une petite fissure du temporal (Texier).

Pronostic.

Il est très difficile, au cours de l'évolution de ces ‘troubles, d'établir un pronostic sur lequel on puisse se baser en vue de l'utilisation ultérieure des blessés. C’est en s’entourant de tous les renseignements possibles sur les circonstances qui ont accompagné l'accident, sur les anamnèses : antécédents personnels et Te héréditaires, dates des premiers troubles, sur les résultats de l'examen otoscopique, sur l'exploration des dif- À férents appareils, qu'on pourra arriver, dans la plupart des cas, à se faire une opinion. Parfois il peut être indiqué de pratiquer une ponction lombaire, sur la

x nécessité de laquelle plusieurs auteurs ont insisté. | | Souvent ce n’est qu'avec le secours d'un examen minu-

tieux du système nerveux ou après un examen mental qu'il sera possible de se prononcer. Ainsi seront élucidés les cas difficiles où peut être en cause une lésion cérébelleuse par exemple ayant occasionné des troubles analogues à ceux que l’on observe au cas de’ lésions Jabyrinthiques vestibulaires.

Une cause fréquente de difficulté résulte, comme nous l'avons déjà signalé, de l’état te de antérieur de l'oreille : dans quelle mesure cet état a-t-il été aggravé par le traumatisme? La difficulté est d'autant plus grande que les lésions traumatiques, lorsqu'elles ne sont plus toutes récentes, présentent un aspect peu différent des lésions pathologiques spontanées.

Il faut insister sur ce fait qu’au point de vue du pronostic, en ce qui concerne l'audition, ce qui importe c'est exclusivement la conservation d'une perception suffisante de la voix de conversation d'intensité usuelle; de là l’importance que nous avons attachée aux épreuves basées sur la perception de la voix; de là le pronostic favorable des lésions unilatérales du fait desquelles le sujet perd simplement la notion du « relief acoustique. »

Quoi qu'il en soit on peut établir un certain nombre de catégories : (Lannois et Chavanne).

Les traumatismes directs sont d’un pronostic grave : l'audition est délruite ou complètement compromise dans 95 p. 100 des cas de traumatismes de la mastoïde (75 p. 100 de surdité complète, 20 p. 100 de surdité marquée, 5 p. 100 seulement d'audibilité conservée) mais il s’agit généralement de lésions unilatérales, et

compatibles avec le service auxiliaire.

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Les traumatismes du massif facial osseux entraînent, la surdité dans 30 à 40 p. 100 des cas.

La surdité est rare dans les lésions de la voûte crânienne.

Parmi les sujets porteurs de lésions auriculaires anciennes, beaucoup paraissent avoir été particulièrement sensibles aux effets des déflagrations. C'est ainsi que, d’après Lannois et Chavanne, sur 189 cas d’otite moyenne suppurée réchauffée, la proportionfut de 1 p. 100 pour la réforme, 56 p. 100 pour le service auxiliaire 43 p. 100 pour le service armé ; de même sur 134 otites sclérosantes 48 p. 100 durent être versés dans le service auxiliaire, 52 p. 100 purent repartir dans le service armé. l |

Les mêmes auteurs, parmi les sujets sans lésions préalables, n'ont noté après commotion que 5 p. 100 de surdités totales et paraissant incurables sur 262 cas: cette proportion s'abaisserait même à 2 p. 100 en faisant entrer en ligne de compte 82 cas de commotion avec rupture simple de la membrane et 301 cas de commotion avec rupture tympanique suivie d’otite suppurée aiguë.

La guérison n'a d’ailleurs souvent été obtenue qu'après une durée assez longue dépassant dans un grand nombre de cas trois ou quatre mois ; on voit qu'il est donc bon d'attendre avant de portér un pronostic définitif, d'autant plus, qu'au point de vué clinique, les éléments de ce pronostic sont, nous l’avons vu, fort difficiles à apprécier ; parmi les signes défavorables rappelons que certains, auteurs ont insisté sur l’abaissement de la limite supé-

rieure des sons et sur l'existence de la perception sonore

transmise par les nerfs de sensibilité générale (diapasons carpien, rotulien, etc.).

En somme, en dehors des cas de traumatisme direct (fracture du crâne), cas bien connus dans lesquels l’altération fonctionnelle est constante et à peu près irrémédiable, il: semble que chez les blessés présentant avant tout des lésions de l'oreille moyenne l’acuité auditive puisse étre relativement conservée : il s’agit d'hypoacousie plutôt que de surdité. Chez les autres, dans les cas si fréquemment rapportés de troubles sans lésion objective les communications les plus récentes (Lannois, Bellin, Brindel, Roussy, etc.), paraissent établir l’importance souvent prédominante du facteur psychique et indiquer par suite que les troubles sont curables dans un

très grand nombre de cas.

Il serait prématuré de vouloir aboutir à des conclusions trop précises : presque toujours on devra adopter une solution provisoire et remettre à plus tard le soin

de liquider définitivement la situation des intéressés.