CHAPITRE PREMIER

GÉNÉRALITÉS SUR LA CLASSIFICATION DES HYPOACOUSIES ET SURDITÉS DE GUERRE

‘Dans un très grand nombre de cas les hypoacousies et surdités de guerre sont attribuées à la «’commotion labyrinthique ». Cette dénomination adoptée par

l'usage n’est Juste qu'à la condition qu'on ne donne

pas un sens précis à chacun de ses deux termes. IT faut entendre par commotion le rappel de la notion étiologique des troubles présentés par le sujet, troubles qui sont en rapport avec l'explosion proche d’un projectile, et sont apparus brusquement après cette explosion ; l'expression commotion n'est pas employée ict pour préjuger de la nature intime du phénomène pathologique occasionné, par opposition à contusion par exemple et dans le sens qu'on lui attribue lorsqu'il s’agit des traumatismes cérébraux. Elle comprend en effet, à côté des cas où il n'y a probablement que des lésions réparables où même un seul ébranlement des ‘organes suffisant pour entraîner un trouble fonctionnel et transitoire, des faits où l'observation montre qu'il existe des

lésions organiques de l'appareil cochléo-vestibulaire.

L'épithète de labyrinthique n'est pas toujours exacte. D'abord les lésions sont très souvent complexes, intéressant l'oreille moyenne aussi bien que le labyrinthe. Le labyrinthe antérieur ou le postérieur peuvent être simultanément frappés ou atteints isolément. Dans d’autres cas la lésion est rétropétreuse et siège sans doute sur le trajet extracérébral de la VITE paire. Enfin parfois les centres nerveux eux-mêmes paraissent aussi intéressés par une lésion organique, ou modifiés seulement dans le sens d’une perturbation dite fonctionnelle qui reçoit différentes dénominations : hystérique, pithiatique, psychique, névropathique, suivant les doctrines ou l'expérience acquise sur la nature intime ou présumée de cette pertubation. Nous retrouverons à propos du diagnosltic du sourd organique, en opposition avec le sourd fonctionnel, les mêmes signes qu'on est habitué à

| opposer dans un grand nombre de phénomènes patholo-

giques du système nerveux, en particulier dans le schéma classique du diagnostic entre l’hémiplégie organique et : l’hémiplégie en pour ne prendre que cet exemple. SU

Les manifestations consécutives aux traumatismes de guerre ne sont pas si essentiellement différentes de celles observées chez certains accidentés, mais revêtent des

3 Q C0 ,s OP nue en J A caractères inusités d'intensité. Il n'y a guère de raison

- pour les inscrire dans des cadres nosologiques fixés dans

un particularisme par trop étroit. Elles ont cependant une physionomie propre. ou

Il est bien évident qu'avant la guerre actuelle on avait eu assez rarement l’occasion d'observer en grand

Apr

nombre des troubles auditifs consécutifs à des traumatismes par déflagrations. Cependant il en est fait mention dans les traités classiques sur les maladies de l'oreille. |

Politzer (1884) parle de « l’ébranlement terminal du nerf acoustique par la compression brusque de l'air dans le conduit auditif externe ou par un son intense, le premier étant produit le plus souvent par un coup sur l'oreille (soufflet), le dernier par de fortes détonations (coups de canon, de fusil, etc.). |

Schwartze (1896), à propos des lésions traumatiques

. du Tabyrinthe, après avoir signalé la possibilité de trou-

bles labyrinthiques survenus indirectement à la suite de coups où de chutes sur la tête ou même sur le corps sans fracture simultanée de la base du crâne, troubles qu'il attribue à des extravasations de sang dans le labyrinthe amenant ultérieurement une atrophie des fibres nerveuses du limaçon, s'exprime ainsi : « Les altérations de 'ouïe survenant à la suite d’un bruit violent (coup de feu, explosion de gaz, bruit strident d’un sifflet de locomotive, coup de trompette dans l'oreille, coup de fouet), sont généralement unilatérales ; elles n’ont été observées des deux côtés qu’à la suite d’explosions violentes (dynamite, mortiers). Elles se présentent fréquemment sans que l'exploration de l'oreille externe et de l'oreille moyenne fasse rien découvrir d’anormal; parfois aussi accompagnées de la rupture de la membrane du tympan ou d’un « hématotympanum ». Il insiste également sur ce fait que la membrane joue plus ou moins bien son rôle de protection suivant que le bruit est ou non attendu.

l Des 16 A j « Un bruit même peu violent frappant l'oreille brusquement sans qu'on s y attende peut produire des altérations de l’ouïe. Quand on s'attend au bruit, l’action sur le nerf auditif est moins grave. » Il assimile-la surdité consécutive à un bruit violent à la surdité par commotion de l'appareil nerveux survenue d'une manière chronique à la suite de forts bruits souvent répétés (tirs), däns les chaudronneries et autres métiers analogues (forgerons, ser ruriers). «On raconte des riverains du Nil, près des chutes, qu'ils deviennent généralement durs d'oreille et finalement complètement sourds ; de même les chasseurs passionnés sont souvent sourds de l'oreille gauche qui est plus exposée au bruit du coup de feu ». Nous verrons qu’un certain nombre de blessés de guerre se plaignent d'une diminution progressive, lente, de leur acuité auditive, à la suite du fracas de la canonnade.

: Avant la guerre actuelle déjà on avait signalé à plusieurs

reprises les lésions provoquées par le tir du canon, en

particulier dans les tourelles des bâtiments de guerre où toutes les conditions défavorables (pièces de très gros calibre ; espace clos; amplification des vibrations due à la structure métallique du sol et des parois de la tourelle) se trouvent réunies (gun deafness surdité « balistique » des auteurs anglais). | BE Devant la grande fréquence des troubles auriculaires

chez les blessés, fréquence qui va d’ailleurs en s s'accrois-

santet, dans de très notables proportions, plusieurs auteurs ont repris la question et proposé une classification. Dans son magistral exposé’sur la surdité de guerre

(février 1915) Lermoyez distingue :

PR Los

1° La surdité traumatique directe. | a) Soit par traumatisme immédiat : Le projectile a lésé directement l'oreille. j b) Soit par traumatisme médiat Avec fracture du rocher 4 Ron soit longitudinale.

Sans fracture du rocher.

2° La surdité traumatique indirecte (assourdissement subit par explosion) vraie surdité de guerre.

3 La surdité de guerre fonctionnelle.

4 La surdité de guerre psychique.

Il étudie les deux premiers types. Quant aux deux derniers dit-il « l’étude en serait trop précoce et étayée par des données trop fragiles ». | |

Il est vraisemblable que Lermoyez entend par surdité fonctionnélle les cas où il n’existe pas de lésions organiques mais une sorte de trouble paralytique de l'oreille ou des voies d’association entre l'appareil auditif sensoriel et les centres; par surdité psychique ceux dans lesquels l’origine de Ia surdité est purement corticale {hystéro-traumatisme).

Lannois et Chavanne étudiant, d'après un grand nombre de cas, le pronostic des surdités de guerre en donnent la classification suivante :

1° Dans un premier groupe de faits le labyrinthe luimême n'est pas en cause.

a) I s'agit de lésions d’origine cérébrale.

Soit commotion cérébrale.

Soit sorte d’inihibition, avec participation du nerf VIII. Il existe une sorte de paralysie du nerf comme on peut

l’'observer également sur le nerf I ou le nerf IT après excitation trop intense ou trop prolongée. Cette parésie disparaît au bout de quelques jours.

| b) Il s’agit de troubles psychiques, d’ END -trau-

matisme.

2 Commotion labyrinthique.

Sous ce nom il faut comprendre des accidents dont l'anatomie pathologique est encore mal définie, soit simple ébranlement, soit lésions macroscopiques : hémor-

ragies, destruction de l'organe terminal suivi d’atrophie

des neurones et altérations de la membrane de Reissner. Cette Commotion labyrinthique coexiste.

a) Ou bien avec une fracture du crâne; Au niveau de la mastoïde ; ; = . Avec ou sans perforation du conduit auditif externe par le projectile; Sans lésions directes du labyrinthe. .

b) Ou bien avee une rupture tympanique. Le labyrinthe est alors moins gravement touché; mais le pronostic est assombri par la suppuration de l'oreille moyenne.

c)Ou bien elle existe isolément et deux cas sont encore à considérer suivant que le sujet a ou non un passé auriculaire.

Gault divise ses malades en quatre catégories : ‘1° Sourds nerveux organiques; 2 Sourds fonctionnels totaux ou partiels;

3° Sourds par lésions de l'oreille moyenne ou interne ;

4 Simulateurs.

Il ne nous semble pas en effet qu'il y ait lieu de considérer plus de trois catégories. À côté de :

on A9

1° La surdité traumatique directe, manifestation isolée qui ne suscite aucune difficulté d'interprétation.

2° La surdité traumatique indirecte dont le siège doit être précisé avec :

Lésions limitées à l'appareil auditif.

Lésions combinées à des troubles nerveux dans des cas très exceptionnels.

‘(Les troubles auditifs passent d’ailleurs au second plan dans un tableau clinique qui peut comprendre Ja constatation d'une hémorragie cérébrale où méningée par exemple).

Que ces lésions soient évidentes ou que tout en restant organiques, elles soient sans doute trop légères pour se manifester autrement que par des altérations des fonctions. À

3 La surdité dite psychique sans lésion présumée, trouble purement fonctionnel des centres. L'appareil auditif paraît intact mais la représentation psychique est compromise. L'excitation sensorielle ne manque pas mais l’image éducative est perturbée ou absente, et en définitive comme on le sait, « on écoute avec son cerveau ». La physiologie seule n’est pas en cause : des notions de psychologie seront plus explicatives. |

Qu'on veuille bien nous permettre ici une comparaison empruntée à l’art de la guerre, puisque aussi bien la guerre a toutes nos pensées; nous dirons que pour qu'une sensation auditive soit perçue et puisse provoquer les réactions qu'elle entraîne logiquement il faut que chacun des trois organes intéressés puisse continuer à remplir sa mission : l'appareil sensoriel — la

‘ages

voie centripète — le centre cortical. — De même sur le champ de bataille, pour qu'une observation puisse être mise à profit et susciter les ordres qui en sont la conséquence, il faut que chacun des trois associés: l’observateur — l’agent de liaison — le chef qui commande — remplisse la sienne sans défaillance.

L'observateur, l'agent de liaison, le chef, peuvent être mis hors de combat, de même que l'oreille périphérique, la voie nerveuse, le cerveau peuvent être lésés. Mais l'observateur peut mal observer, l'agent de liaison se mettre à l'abri sans poursuivre son chemin, le chef utiliser incomplètement le renseignement. Dire qu'il y à sur-

dité psychique c’est dire que le cerveau n’a pas utilisé

correctement la sensation partie de l'oreille périphérique

et transmise par le névraxe, c’est dire que le chef n’a pu

utiliser le renseignement peut-être exactement recueilli

et fidèlement transmis, et que les moyens lui ont

manqué d'en tirer le plus grand profit et de dicter les ordres que ce renseignement devait provoquer.

Au point de vue pronostic il est bien à prévoir que le trouble fonctionnel sera moins grave que la lésion : un moment d'incertitude est seulement passager, et vite réparable; une blessure ne l’est pas toujours. Ajoutons enfin que ce moment de trouble aura pu précisément être occasionné par une blessure, même légère. On peut observer des cas mixtes; le fait qu'il existe des lésions organiques n'exclut pas du tout le facteur psychique qui peut les compliquer. Beaucoup d’auteurs insistent sur la difficulté qui résulte de cette association.

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« Il est une catégorie de malades, dit Bardier, dont les lésions auriculaires procèdent d'une pathogénie fort complexe et très obscure, ce sont ceux chez qui la surdité s'installe presque subitement après la commotion ressentie par l'explosion de gros obus. Ils présentent tous les caractères d’une surdité labyrinthique et le témoignage des lésions organiques de l'oreille interne s'appuie sur des symptômes objectifs dont le premier consiste très fréquemment dans l’otorragie au moment

. de l'accident. Mais on observe en même temps sur ces malades tous les caractères de l'hystéro-traumatisme. 11 devient dès lors très difficile d'établir sur des données certaines le déterminisme de ce syndrome otique ».

On voit qu'il est fort difficile de fixer dans des limites élroites des types cliniques distincts. Tout au plus peut-on par un examen bien dirigé, à propos d’un sujet donné, reconnaître la nature et le degré des lésions,

par suite établir un pronostic approximatif.