CHAPITRE III

Symptomatologie.

Nous avons vu combien était variable le mode d’apparition de la tumeur anévrysmale; en nous basant sur les faits cités par les observateurs qui nous ont précédé, nous pouvons dire qu'elle apparaît brusquement dans les cas qui sont du ressort de l’artérite aiguë, comme en témoignent les observations de Bacquelin et d'Angelo del Fabro; ou bien lentement et progressivement dans ceux qui dépendent d’une altération chronique de l’endartère, quelle qu'en soit la cause. Dans le premier cas, la rapidité de l’évolution attire davantage l'attention du malade, au point de l’alarmer. D'ailleurs, c'est souvent le médecin lui-même qui découvre la tumeur en soignant l'infection déterminante, scarlatine, influenza, comme dans les cas des deux auteurs précités. D’autres fois la lenteur et l’indolence relative de l'affection provoquent chez le malade un certain degré d’accoutumance; ce n’est que lorsque le « mal de gorge » devient par trop intense qu’il vient consulter, lorsqu'il existe dans l’isthme pharyngien une gêne trop considérable, entravant plus ou moins les actes physiologiques locaux; lorsqu’encore des phénomènes accessoires comme le torticolis, les douleurs névritiques du plexus cervical superficiel viennent incommoder le malade,

En tous les cas, l’idée d’anévrysme implique tout d’abord celle de tumeur. Cetle tumeur peut être à la fois externe ou cervicale et interne ou pharyngienne. Elle peut être interne seulement, et, dans ce cas, ou bien développée dans l'épaisseur du voile du palais, ou franchement pharyngieune. Nous ne l'avons

vue nulle part signalée comme tumeur externe seule, Demellier 3

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Nous servant des observations que nous avons pu rencontrer au cours de nos recherches et des deux inédites que nous publions d'autre part, nous établirons trois variétés d'anévrysmes de la carolide interne, conformes au mode d'évolution que nous avons tout à l'heure signalé.

Dès lors, nous distinguerons un type complet (tumeur cervicale et tumeur pharyngienne) et deux types frustes (palatin et pharyngien).

1° Type complet ou cervico-pharyngien.

La tuméfaction cervicale, lorsqu'elle existe, a un siège assez variable. Prosser l’a vue en avant de l'oreille; Langenbuch, sur les parties latérales du cou; Texier, au-dessous du lobule de l'oreille. La peau est normale, ni rouge ni épaissie et non adhérente aux tissus sous-jacents. La grosseur de la tumeur peut atteindre la dimension d'une grosse noix ou d’un œuf de poule.

Au palper, il semble que cette tumeur est profondément située sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien et qu’elle se prolonge dans la profondeur du cou. La palpalion donne également une sensation de mollesse et de fluctuation. L’exploration n'est pas douloureuse.

En examinant d’un peu près cette tumeur, on constate qu'elle est animée de battements isochrones au pouls. Pour bien le constater, il faut la regarder à jour frisant; la palpation rend plus perceptible cette expansion (Texier). Le signe classique du drapeau pourra être utilisé. La tumeur est partiellement réductible; elle présente, de plus, lorsque la symptomatologie est complète, un frémissement vibratoire faible et intermittent, caractères qui suffisent à éliminer l'hypothèse d'anévrysme artério-veineux chez lequel on trouve au contraire un frémissement fort et continu. Un autre signe important est la disparition des battements dans le sac lorsqu'on comprime l'artère entre le cœur et la tumeur.

L’auscultation enfin est indispensable; nous aurons d’ailleurs l’occasion de revenir sur son importance. Quoi qu’il en soit,

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pratiquée à l'aide du stéthoscope, elle permet d'entendre un souffle intermittent, isochrone à la systole. cardiaque, d'intensité et de ton variable; il peut être doux, dur ou râpeux. Il est dû à une vibration de la colonne sanguine, résultant d'une diminution de pression du sang arrivant dans la poche.

Quelques signes fonctionnels peuvent être d’une certaine utilité. Généralement, il n’y a pas de troubles sérieux dans les fonctions des muscles locaux. La tête est parfois inclinée vers l'épaule du côté atteint, la face tournée du côté opposé, dans l'attitude du torticolis (Bacquelin). On peut observer des vertiges, des syncopes surtout si l’on comprime la tumeur (Edmonds). D'après Texier, les malades ne se plaignent d'aucun bruit d'oreilles. Des irradiations douloureuses se propageant dans toute la partie latérale du cou correspondante (Langenbuch) ou dans toute la région auriculaire (Bacquelin) peuvent être mises sur le compte d’une névrite, par compression des rameaux du plexus cervical.

Le développement de cette tumeur cervicale ou externe nécessite deux conditions : d’une part, son siège sur les deux premiers tiers de la carotide interne ; d'autre part, un degré de développement déjà important. Nous nous expliquons : nous avons étudié au précédent chapitre la configuration du vaisseau et ses relations étroites avec les autres organes, particulièrement avec l’amygdale et la paroi latéro-pharyngienne. Il semble dès lors tout naturel de chercher à expliquer par une différence de siège la variété de la tumeur. D'ailleurs les détails de l’autopsie qui suit notre première observation en font foi. Nous dirons donc alors ceci : le diagnostic d’anévrysme de la carotide interne étant posé, lorsqu'on rencontre une poche pulsatile dans la région sterno-mastoïdienne supérieure, il faut songer à un anéyrysme silué assez bas sur le trajet du vaisseau, près de la bifurcalion. C’est en disséquant petit à petit les interstices cellulo-adipeux inter-musculaires que la tumeur parvient à se faire jour. De la difficulté qu'elle éprouve à arriver aux plans superficiels découle par là-même la nécessité d’un volume assez considérable. D'ailleurs, disons dès maintenant que la localisa-

tion de l'ectasie au voisinage de la bifurcation seule est une rareté et que dans l'immense majorité des cas le vaisseau presque en entier participe à la dilatation; le type mixte que nous décrivons en ce moment est d’ailleurs le type classique et le plus répandu.

La tuméfaction pharyngienne offre tous les caractères du type pharyngien proprement dit que nous décrivons un peu plus loin. Nous nous réservons donc d'en faire tout à l'heure la description.

2° Types frustes ou internes.

Ils comprennent deux variélés, le type palatin et le type pharyngien proprement dit.

A. Type palatin. — C'est une variété extrêmement rare, puisque la littérature médicale n’en cite qu'un seul cas, observé par Dubreuil (de Montpellier) en 1883. Elle montre la faculté que possède le sac anévrysmal de s’insinuer dans l'épaisseur du voile du palais, en dédoublant son bord latéral. Quels sont les symptômes, dans de telles conditions de développement ? Si nous nous en référions seulement au cas précité, nous n’aurions à en tirer aucune indication, à telle enseigne que Dubreuil luimême, loin de penser à une {tumeur anévrysmale de la carotide interne ou d'une artère voisine, telle la pharyngienne ascendante, opéra le malade pour une tumeur solide du voile du palais ; une hémorrhagie formidable, dès la première incision, qui montra son erreur de diagnostic. À sa décharge, il convient d'ajouter qu'au moment de l'examen aucun des signes classiques de l’anévrysme n'était manifeste. Il n'existait qu’une tumeur non fluctuante, non douée d'expansion et de battements. L’auscultation fut omise, bien à tort selon notre avis ; et malgré l'induration des parois de la poche et l’épaisseur des stratifications fibrineuses endo-anévrysmales, il est à présumer que l'examen sthétoscopique buccal, pratiqué à l’aide d’un instrument à longue tige et à petit pavillon eût donné quelques indications. Malgré l'absence totale des autres signes classiques au moment même de l'examen du malade, nous croyons toute-

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fois qu'ils ont dû exister antérieurement à cet examen, alors que les parois étaient encore assez minces. pour laisser percevoir l'expansion, les battements et la fluctuation.

B. Type pharyngien proprement dit. — Il peut exister seul, comme chez les deux malades dont nous relatons les observations, ou bien il peut coexister avec la tumeur cervicale et dans ce cas donner le type mixte cervico-pharyngien. Dans les deux cas, la tumeur pharyngienne offre les mêmes caractères, et voici en général comment elle se présente. Ou bien elle est située en arrière de l'amygdale, ou bien elle répond à son bord externe. Voyons ce qui se passe dans chacun de ces deux cas. Lorsque la tumeur apparait derrière l'’amygdale, elle s’insinue entre cet organe et le pilier postérieur refoulant en avant tout ce qui se trouve au devant d'elle. La muqueuse qui la recouvre est lisse, rosée, parcourue par quelques artérioles (Texier) et un peu hyperémiée (Bacquelin). Dans ce dernier cas, il faut mettre la rougeur, selon toute vraisemblance, sur le compte de l’angine pré-scarlatineuse. Si la tumeur continue à progresser, elle fait pivoter l’amygdale sur son grand axe vertical et Le masque totalement.

Lorsqu'elle aborde l'amygdale franchement par son bord externe et surtout si elle lui présente une surface large, celle-ci sera refoulée directement en dedans vers la ligne médiane avec les piliers correspondants; c'est ce qui s’est présenté dans le cas de Bacquelin.

La palpation fournira de son côté des renseignements précieux sur la nature de la tumeur, qu'elle soit muqueuse ou cutanée. Elle est d’abord, dit Texier, non douloureuse et donne une sensation de mollesse et de fluctuation profondes. Il existe habituellement des battements synchrones au pouls radial, pas toujours bien sensibles malheureusement.

Un autre signe très important fourni également par la palpation est l'expansion de la poche, ce qui suffit, lorsqu'elle existe nettement, à la différencier d'une tumeur. Lorsqu'il coexiste une tumeur cervicale, en pratiquant la double palpation, un doigt placé sur l’amygdale et un autre sur la tumeur du cou, on sent très nettement ces mouvements (Texier).

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L'auscultation sthétoscopique donnera le souffle systolique caractéristique. Chez la malade, objet de notre observation I, l’auscultation n'avait pas été pratiquée, notre maitre ayant relégué au second plan le diagnostic de tumeur anévrysmale ; mais chez le second malade qui présentait des symptômes en tous points analogues à ceux du premier, l’auscultation faite d'abord sur la région parotidienne, puis sur la surface pharyngée, permellait d'entendre très nettement le souffle isochrone à la systole cardiaque. Verneuil conseille dans tous les cas l'emploi du sthétoscope qui supplée à l'insuffisance de l'oreille et rend perceptibles les moindres bruits. Muratet prétend que ce moyen, quoique incontestablement excellent, n’est pas toujours pratitique, il faut pouvoir appliquer l'instrument, dit-il, et il doute fort que dans le cas cité par lui il eût été de quelque utilité.

Nous ne voulons pas nous élever contre la deuxième partie de celle assertion; quoique n'ayant vu nulle part cités de résultats négatifs à l’auscultation, nous voulons bien croire qu'il puisse exister des cas où l’oblitération partielle de la poche par la fibrine et les caillots est telle que le bruit de souffle ne parvient plus à l'oreille. En regard de cette concession, il est intéressant de noter que chaque fois qu'elle a été pratiquée, l’auscultation a révélé l'existence du souffle pathognomonique (Langenbuch, Bacquelin, Texier).

Mais nous croyons aussi que l’on peut toujours appliquer un sthétoscope par la bouche, directement sur la tumeur, à l’aide d’un instrument approprié. Dans les cas où la manœuvre serait non pas impossible, mais difficile à exécuter, soit à cause du siège de la tumeur ne permettant pas d'utiliser efficacement le sthétoscope, soit à cause de la pusillanimité du malade, l’auscultation très attentive de la région parotidienne donnera bien souvent le symptôme cherché.

La ponction exploratrice de la tumeur, faite soit avec la seringue de Pravaz, soit avec un trocart fin de l'appareil Potain, complètera les moyens d'investigation. Grâce à ce moyen le diagnostic put être posé d'une façon décisive chez le malade de Bacquelin, chez qui la tumeur présentait déjà des battements

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pulsatiles très nets. Chez notre premier malade, la ponction fut faite également, et bien qu’elle eût donné un résultat positif, l'absence de battements et d'expansion avait légilimé dans une certaine mesure le diagnostic de tumeur vasculaire posé par notre maitre.

Abstraction faite de toutes ces considérations, malgré son incontestable utilité, la ponction capillaire exploratrice est-elle à conseiller d'une façon absolue ? Sans répondre catégoriquement par la négative, nous croyons qu'il n’est bon d'en user qu'avec une extrême prudence. Chez notre premier malade, à la suite de cetle pelile opération, la tumeur augmenta rapidement de volume, d’un cinquième environ, sa surface devint violacée et la voix plus nasonnée. Le malade de Bacquelin n’en subit aucun dommage, puisque tout rentra dans l’ordre quelques jours après spontanément, sous l'influence d’un pansement compressif banal.

Pour clore cette série de considérations, nous ne pouvons mieux nous résumer qu'en disant, avec Holmes, que les difficultés dans le rassemblement de tous les symptômes des anévrysmes, bien que réelles, ne se présentent pas aussi souvent qu'on pourrait le conclure d’après les assertions de quelques auteurs, pourvu que tous les moyens d'exploration aient été soigneusement employés. La plupart des erreurs proviennent de l’omission de l'examen sthétoscopique, ou se sont produites avant la découverte de l'auscultation. Toutefois la possibilité assez hypothétique de rencontrer des anévrysmes sans pulsations et sans souffle est un motif pour apporter la plus grande prudence dans l'ouverture des tumeurs qu’on suppose être des abcès, lorsqu'elles siègent dans les points où peuvent exister les anévrysmes et pour justifier une ponction exploratrice. Cette dernière exploration est plutôt nuisible qu'utile quand la tumeur se trouve être un anévrysme. Dans les cas difficiles il est nécessaire, non pas simplement de reconnaitre l'existence des symplômes ordinaires, tels que la pulsation et le souffle, mais de comparer leur intensité à celle qu'ils devraient présenter si la tumeur était un

anévrysme (Holmes).